耳鼻喉科慢性咳嗽病因及療效分析

鄧 雯，阮 標(biāo)，余詠梅

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，云南 昆明 650032）

慢性咳嗽是一種臨床上常見的一種呼吸道疾病。慢性咳嗽指咳嗽時(shí)間超過8周，X線胸部檢查無明顯病變，以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀[1]。引起慢性咳嗽的病因復(fù)雜多樣，因其與上氣道關(guān)系緊密，除與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)外，與耳鼻咽喉疾病也有密切聯(lián)系。就診于我科門診的慢性咳嗽病人逐年增加，本研究遵循2015年《咳嗽的診斷與治療指南》[2]進(jìn)行，從耳鼻咽喉疾病角度出發(fā)，結(jié)合患者咳嗽時(shí)相、季節(jié)、誘因等進(jìn)行綜合病因分析，并對(duì)患者隨訪后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以期為臨床診療提供更多依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 資料收集于2016年9月-2017年10月至昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科門診以咳嗽為主訴的患者，臨床特點(diǎn)符合慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴咳嗽時(shí)間超過8周；⑵胸部X 線檢查未見明顯病變；其中男23例，女50例，年齡分布14～68 歲，病程2～720月。

二、方法 按以下程序進(jìn)行診斷、治療和隨訪：⑴仔細(xì)詢問病史、一般情況調(diào)查表和體格檢查，一般情況調(diào)查表包括年齡、性別、病程、居住環(huán)境、過敏史、誘發(fā)因素、長期用藥史；⑵胸部X線或CT檢查；⑶肺通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)/舒張?jiān)囼?yàn)及呼出氣一氧化氮測定。根據(jù)患者癥狀的不同及初步診斷選擇性進(jìn)行如下檢查：血嗜酸粒細(xì)胞（EO）分類計(jì)數(shù)、變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)或抽血檢查IgE、喉鏡或鼻咽鏡檢查、鼻竇CT檢查等，根據(jù)以上檢查結(jié)果進(jìn)一步明確診斷并進(jìn)行病因治療，1～3月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)療效。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率或構(gòu)成比采用百分比表示，通過單因素分析慢性咳嗽的病因構(gòu)成，相比較后，以P＜0.05表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、病因構(gòu)成 前三位病因依次為變應(yīng)性咳嗽（AC），占總調(diào)查人數(shù)的48.6%，上氣道咳嗽綜合征（UACS），占總調(diào)查人數(shù)的22.2%，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB），占總調(diào)查人數(shù)的11.1%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次為復(fù)合病因的病人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)9.7%，咳嗽變異性哮（CVA），占總調(diào)查人數(shù)的8.3%，見表1。

表1 耳鼻喉科門診慢性咳嗽患者病因分布（n=72）

二、各病因慢性咳嗽發(fā)作時(shí)間 AC咳嗽白天夜間無明顯差異，UACS慢性咳嗽以白天為主，EB咳嗽白天夜間無明顯差異，CVA咳嗽多以夜間為主。

三、居住環(huán)境 調(diào)查主要內(nèi)容為居住環(huán)境是否種植花草及飼養(yǎng)寵物、家中及周邊是否有較多粉塵。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，72例患者中，家中種植花草者20例（27.8%），飼養(yǎng)寵物者7例（9.7%），粉塵因素14例（19.4%），多因素者7例（9.7%），無上述因素者38例（52.8%）。

四、過敏史 調(diào)查中有既往過敏史的患者9例（12.5%），新診斷皮內(nèi)試驗(yàn)陽性和血IgE總數(shù)升高者19例（26.4%），共占本調(diào)查中AC患者77.8%。

五、刺激因素及用藥史 接觸油煙、刺激氣味、冷空氣后咳嗽加重的患者15例（20.8%），高血壓長期服用降壓藥（包括鈣通道阻滯劑及β受體阻滯劑）病人5例（6.9%）。

六、鼻竇CT或喉鏡結(jié)果 72例患者中，經(jīng)鼻竇CT檢查顯示鼻竇炎癥患者11例（15.3%），喉鏡或鼻咽鏡檢查結(jié)果異常患者4例（5.6%），兩項(xiàng)檢查均有異常者3例（4.2%），共占本調(diào)查中UACS患者87.5%。

七、療效 經(jīng)規(guī)范化治療后1～3月復(fù)診或電話進(jìn)行隨訪，其中45例（62.5%）為顯效，20例（27.8%）有效，6例（8.3%）無效，1例（1.4%）轉(zhuǎn)為肺炎。

討論

經(jīng)濟(jì)的不斷繁榮，大氣污染加重，人群生活方式的改變等因素造成慢性咳嗽的發(fā)病率正在逐年上升[3]，咳嗽為機(jī)體的防御反應(yīng)，但長期的咳嗽無疑影響到生活質(zhì)量，針對(duì)咳嗽進(jìn)行規(guī)范病因診斷和治療是幫助患者減輕癥狀的有效手段。其中，病因的構(gòu)成很大程度為臨床醫(yī)生的診斷提供了重要參考。

本調(diào)查中明確有過敏史和實(shí)驗(yàn)室檢測確定IgE升高或皮內(nèi)試驗(yàn)確定過敏的患者占本調(diào)查診斷AC患者的77.8%，其余AC患者多表現(xiàn)為刺激性干咳，其肺功能正常，糖皮質(zhì)激素治療有效，根據(jù)指南亦考慮為變應(yīng)性咳嗽。本調(diào)查中經(jīng)CT檢查和喉鏡、鼻咽鏡檢查確診鼻部疾病患者占UACS的87.5%，另一例確診UACS的患者雖然CT及鼻內(nèi)鏡未見明顯異常，但患者長期慢性咽炎病史、且臨床表現(xiàn)符合UACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)指南，亦診斷為UACS。本研究中，有5例患者長期服用降壓藥，但均非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，則不將其考慮為藥源性引起的咳嗽。

在本調(diào)查中，病因占首位的疾病為變應(yīng)性咳嗽，在賴克方的研究中，廣州呼研所報(bào)道2001～2002年慢性咳嗽最常見的病因是CVA，2003～2004年是EB[4]，而在2014年的報(bào)道中，廣州呼吸疾病研究所的慢性咳嗽病因診斷研究顯示，EB 是慢性咳嗽的首位原因（22%），其他常見病因包括PNDs（17%），CVA（14%），GERC（12%）[5]。可以看出，慢性咳嗽的診斷可能隨診斷思路和診斷方法的提高更加準(zhǔn)確，繼而慢性咳嗽的病因構(gòu)成在同一個(gè)地區(qū)的研究中隨時(shí)間的不同也有所不同。另外，不同地區(qū)因季節(jié)、生活環(huán)境及生活習(xí)慣等因素不同，可能造成慢性咳嗽病因分布不同。云南地區(qū)來自內(nèi)科的研究中，上氣道咳嗽綜合征為首位病因，占總調(diào)查人數(shù)的40.28%[6]。河南省焦作市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科的研究中[7]，CVA為慢性咳嗽病因的首位。

咳嗽為臨床常見的癥狀，患者多就診于呼吸內(nèi)科，因其癥狀與咽喉部關(guān)系密切，部分患者選擇再次就診于耳鼻喉科，或?qū)⒍呛砜谱鳛槭自\科室。本次研究從耳鼻喉科醫(yī)師角度出發(fā)，探討慢性咳嗽的病因構(gòu)成，一方面就診人群與呼吸內(nèi)科有一定不同，多數(shù)CVA患者因有喘息癥狀就診于呼吸科，經(jīng)規(guī)范診斷及治療后可能造成就診我科的以咳嗽為主訴的CVA患者減少，而以鼻竇炎、咽部異物感及刺激性干咳為主訴的病人多選擇我科就診，這無疑對(duì)病因的構(gòu)成造成一定影響。同樣作為耳鼻喉科醫(yī)師，在朱運(yùn)華[8]、馮振勇[9]的研究中得出后鼻孔分泌物下滴，即上氣道咳嗽綜合征，引起的慢性咳嗽所占比例最大，符亞輝[10]的研究同樣得出耳鼻喉接診的慢性咳嗽病人，同時(shí)伴有鼻炎、鼻竇炎、咽炎的患者占多數(shù)。另一方面，云南地處高原，昆明地區(qū)常年花開，每逢春秋更甚，這可能為本次研究中變應(yīng)性咳嗽為首因的原因之一。一項(xiàng)東北地區(qū)的研究[11]表明，慢性咳嗽患者病因首位為UACS，考慮與北方干燥寒冷氣候有關(guān)，而來自多個(gè)不同地區(qū)的報(bào)道[12-15]的報(bào)道中，東莞常平、遼寧某煤礦地區(qū)、蘇州市等不同地區(qū)，以CVA 為最常見病因。也再次體現(xiàn)了地域、飲食、氣候?qū)Σ∫驑?gòu)成的影響。

慢性咳嗽作為臨床上一個(gè)常見問題，對(duì)其病因診斷、治療及發(fā)病機(jī)制的研究在西方國家已有30 余年的歷史，在中國進(jìn)行系統(tǒng)的研究亦有近15年的時(shí)間，在咳嗽的診斷、治療和發(fā)病機(jī)制方面取得了一系列成果。對(duì)于就診我科的咳嗽患者，我們嚴(yán)格按照2015年《咳嗽的診斷與治療指南》對(duì)病人進(jìn)行病史詢問，根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜，把通氣功能檢查、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)、呼出氣一氧化氮測定作為入組病人的一線檢查，同時(shí)增加我科專科檢查特色，輔以鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡、過敏原檢查，最終以咳嗽診斷的原則與流程得到以上結(jié)果。目前變應(yīng)性咳嗽主要通過避免接觸過敏原、抗組胺藥物及配合鼻腔局部皮質(zhì)醇噴劑的使用進(jìn)行治療。而上氣道咳嗽綜合征亦通過抗炎、局部鼻粘膜血管收縮劑，促纖排等治療慢性鼻炎、慢性鼻竇炎從而改善咳嗽的癥狀。雖然我們在慢性咳嗽領(lǐng)域取得了很大進(jìn)步，因?qū)τ诼钥人缘恼J(rèn)知較其它常見病仍然不足，在劉紅丹[16]的報(bào)道中，對(duì)慢性咳嗽病例，因其伴隨癥狀少，較易誤診為支氣管炎及咽炎從而延誤治療。因此，慢性咳嗽的病因診斷是后續(xù)針對(duì)性治療的關(guān)鍵。從以往報(bào)道的文獻(xiàn)資料看，呼吸科流調(diào)的慢性咳嗽前五位病因仍是我們耳鼻咽喉科醫(yī)師眼中的主要病因，但順序卻發(fā)生了變化。筆者考慮對(duì)一個(gè)疾病不同的專業(yè)有不同的側(cè)重點(diǎn)，我們的入組病例興許是一些呼吸科已過篩或已行診斷性治療的CVA，我們更關(guān)注了上氣道和過敏與咳嗽的關(guān)系。綜上所述，慢性咳嗽是一個(gè)多學(xué)科的疾病，本次研究從另一個(gè)視角闡述了慢性咳嗽的病因構(gòu)成，對(duì)今后慢性咳嗽的病因診斷具有一定參考價(jià)值。