心臟病自責(zé)歸因量表的漢化及信效度評(píng)價(jià)

褚 倩，韋妍妍，邱孝豐，李海燕，王玉玲

1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 保健科，海南三亞 572000，；3解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，北京 100853；4解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科，北京 100853；5解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科，北京 100853；6解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853

在世界范圍內(nèi)，心血管疾病是致死及致殘的主要原因，造成巨大的健康及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，每年死于心血管疾病的人數(shù)約為1 790萬，占全世界死亡人數(shù)的31%[2-3]。《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出，目前我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)約為2.9億，心血管病死亡率居城鄉(xiāng)居民所有死亡原因的首位，構(gòu)成比高于40%[4]。冠心病是最常見的心血管疾病，其患病率及死亡率不斷上升，再住院率居高不下，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)。提高患者認(rèn)知水平，改善患者健康行為，對(duì)降低再住院率、提高生存率、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提升生活質(zhì)量有著重要意義。有研究指出，慢性疾病患者常試圖解釋疾病發(fā)生的原因及作用因素[5]。對(duì)行為過程進(jìn)行因果解釋和推論，即為歸因。自責(zé)是歸因方式中的一種，自責(zé)歸因是指將應(yīng)激事件的發(fā)生歸咎于自己[6-7]。根據(jù)Janoff-Bulman[8]的理論，自責(zé)歸因被分為兩種類型—行為歸因和自責(zé)歸因。患者將疾病歸因于自身行為的傾向稱為行為自責(zé)，將疾病歸因于自身性格的穩(wěn)定方面的傾向稱為性格自責(zé)。有研究表明，自責(zé)會(huì)影響患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式，因而可預(yù)測(cè)患者健康狀況的變化情況[9]。對(duì)患者歸因方式的干預(yù)可有效改善疾病預(yù)后，提高生活質(zhì)量。自20世紀(jì)70年代以來，關(guān)于自責(zé)對(duì)個(gè)體心理、行為影響的研究已成為國(guó)外社會(huì)心理學(xué)的熱點(diǎn)，并被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、管理、教育等領(lǐng)域。但國(guó)內(nèi)關(guān)于自責(zé)對(duì)心臟病患者影響的研究鮮見報(bào)道。準(zhǔn)確評(píng)估患者的自責(zé)歸因方式是改善預(yù)后的關(guān)鍵，但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏可靠、有效的測(cè)量工具。心臟病自責(zé)歸因量表(Cardiac Self-Blame Attributions scale，CSBA scale)由美國(guó)密蘇里大學(xué)堪薩斯分校Bennett等于2018年編制，用于評(píng)估發(fā)生心臟病患者的歸因?qū)傩浴Ｔ摿勘碛⑽陌嬉言诿绹?guó)經(jīng)過人群檢驗(yàn)，具有良好信效度[10]。已有研究將修訂后的該量表應(yīng)用于癌癥患者，并取得較好信效度[7]。本研究旨在漢化CSBA量表并進(jìn)行跨文化調(diào)試，評(píng)估我國(guó)心臟病患者的自責(zé)歸因，以期為解釋患者低依從性和不良健康行為提供參考。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，納入2019年9 -11月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科收治的冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)明確診斷為冠心病；2)年齡≥18歲，能夠理解問卷內(nèi)容；3)無明顯認(rèn)知功能障礙，能進(jìn)行基本語言交流；4)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重器官功能障礙或嚴(yán)重軀體疾病；2)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，需絕對(duì)臥床休息。

2 問卷翻譯與回譯 本研究獲得原量表作者Bennett授權(quán)，采用Brislin翻譯模式進(jìn)行翻譯和回譯[11-12]。首先由2名熟練掌握中英文的研究人員將英文版量表翻譯為中文，其中1名為具有博士學(xué)位的心血管內(nèi)科主治醫(yī)師，另1名為具有較高英語語言能力及心血管臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理研究生。課題小組將兩份中文版進(jìn)行比較，綜合成為一版。由1名對(duì)本量表不知情的英語專業(yè)研究生將中文版量表回譯為英文。將回譯后的英文版量表與原版英文版量表進(jìn)行比對(duì)，反復(fù)翻譯和回譯，直至回譯版本接近原量表。

3 文化調(diào)試 以焦點(diǎn)小組會(huì)議的方式，譯制量表逐字逐句進(jìn)行文化調(diào)試，工作組成員包括1名心血管內(nèi)科主治醫(yī)師、2名心血管內(nèi)科護(hù)理專家、2名護(hù)理研究生。小組成員深入討論對(duì)量表?xiàng)l目的理解，并逐條評(píng)價(jià)，綜合意見進(jìn)行修改，使之符合中國(guó)本土語言習(xí)慣。

4 可用性評(píng)價(jià) 抽取20名患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，邀請(qǐng)其完成問卷并對(duì)量表?xiàng)l目理解的難易程度進(jìn)行評(píng)分(采用Likert4級(jí)評(píng)分法，1=非常難理解，2=較難理解，3=較容易理解，4=非常容易理解)，對(duì)患者認(rèn)為表達(dá)不清晰的詞句及時(shí)進(jìn)行修改。

5 研究工具 患者一般資料問卷由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括一般人口學(xué)資料和疾病臨床資料兩部分；心臟病自責(zé)歸因量表為自評(píng)量表，涉及行為自責(zé)與性格自責(zé)2個(gè)維度，共11個(gè)條目。行為自責(zé)包括6個(gè)條目：1)對(duì)于過去可能導(dǎo)致心臟病的行為，您有多自責(zé)？2)對(duì)于可能導(dǎo)致心臟病的行為，您能在多大程度上接受這些錯(cuò)誤？3)您認(rèn)為您過去的行為對(duì)您的心臟病的影響有多大？4)如果改變行為，您認(rèn)為預(yù)防您發(fā)生心臟病的可能性有多大？5)當(dāng)自己回顧過去可能導(dǎo)致您的心臟病的行為時(shí)，您感到應(yīng)該為此負(fù)多大的責(zé)任？6)當(dāng)與您生命中重要的人(如好友、家人或愛人)討論您的心臟病的可能原因時(shí)，您在多大程度上歸咎于您過去的行為？

性格自責(zé)包括5個(gè)條目：1)您在多大程度上將您的心臟病歸咎于您是什么類型的人？2)如果改變您的性格類型，您認(rèn)為預(yù)防您發(fā)生心臟病的可能性有多大？3)您在多大程度上將您的心臟病歸咎于您的個(gè)性？4)您認(rèn)為自己就是那種身上會(huì)發(fā)生壞事(如心臟病)的人嗎？5)當(dāng)與您生命中重要的人(如好友、家人或愛人)討論您的心臟病的可能原因時(shí)，您在多大程度上歸咎于您的個(gè)性？

每個(gè)條目均為單選，采用Likert5級(jí)評(píng)分法(0分=“完全沒有”，4分=“完全有”)，滿分44分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的自責(zé)程度越高。

6 質(zhì)量控制 調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)用語，問卷當(dāng)場(chǎng)填寫并回收，發(fā)現(xiàn)遺漏時(shí)請(qǐng)患者現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充，保證問卷完整性。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。項(xiàng)目分析采用決斷值法及Pearson相關(guān)分析進(jìn)行條目分析；內(nèi)容效度(content validity index，CVI)采用專家效度法，邀請(qǐng)5名專家對(duì)內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)各個(gè)條目與其維度的相關(guān)性(1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=非常相關(guān))，計(jì)算量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item-level content validity index，I-CVI)和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level content validity index，S-CVI)；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析，使用主成分分析法，只考慮特征值＞1.0的因子，以條目的因子載荷＞0.4作為抽取標(biāo)準(zhǔn)判斷條目與因子之間的關(guān)聯(lián)；信度采用Cronbach's α系數(shù)及折半信度進(jìn)行計(jì)算。

結(jié) 果

1 患者一般資料 共發(fā)放問卷110份，回收問卷110份，問卷回收率100%，剔除填寫呈明顯規(guī)律性的問卷3份，有效問卷107份，問卷有效率為97.27%。參與調(diào)查的107例患者中，男性71例(66.36%)，女性36例(33.64%)，平均年齡為(61.70±12.28)歲。患者一般資料見表1。

2 中文版量表測(cè)評(píng)結(jié)果 107例患者自責(zé)歸因的平均得分為23.21±6.14，行為自責(zé)的平均得分為14.75±4.15，性格自責(zé)的平均得分為8.46±3.91。

3 文化調(diào)試 征求量表原作者意見，并經(jīng)焦點(diǎn)小組成員討論，將量表題目“心臟自責(zé)歸因量表”修改為“心臟病自責(zé)歸因量表”。將量表中“心臟事件”統(tǒng)一表述為“心臟病”。對(duì)量表中“生命中重要的人”補(bǔ)充說明，修改為“生命中重要的人(如好友、家人或愛人)”。患者對(duì)量表理解的難易程度的平均評(píng)分為(3.76±0.32)分，表明患者認(rèn)為量表?xiàng)l目較易理解。

表1 冠心病患者一般資料Tab. 1 Characteristics of the patients with coronary heart disease

4 項(xiàng)目分析 所有條目決斷值均≥3.633(P＜0.05)，表明各條目鑒別度較高。條目2“對(duì)于可能導(dǎo)致心臟病的行為，您能在多大程度上接受這些錯(cuò)誤”與量表總分相關(guān)系數(shù)為0.333(r＜0.4)，故刪除該條目，其余條目與量表總分相關(guān)系數(shù)≥0.509，與量表總體相關(guān)性較好。項(xiàng)目分析結(jié)果見表2。

5 信效度評(píng)價(jià) 1)內(nèi)容效度：邀請(qǐng)5名專家對(duì)內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，專家小組普遍認(rèn)為問卷內(nèi)容效度較好，經(jīng)測(cè)定 I-CVI為 0.86 ～ 1.00，S-CVI為0.96。2)結(jié)構(gòu)效度：對(duì)107例患者的問卷進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示，KMO值為0.801，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)顯著水平(χ2=554.72，P＜0.001)，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法，共提取2個(gè)特征值＞1.00的公因子，累計(jì)解釋變異量為66.4%。量表各因子載荷均＞0.4，保留各條目。因子分析的旋轉(zhuǎn)后成分矩陣見表3。

表2 項(xiàng)目分析結(jié)果Tab.2 Item analysis outcomes

表3 探索性因子分析結(jié)果Tab. 3 Exploratory factor analysis outcomes

6 信度分析 中文版心臟病自責(zé)歸因量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.830，總量表折半系數(shù)為0.870，量表內(nèi)部一致性較好。各維度Cronbach's α系數(shù)及折半系數(shù)見表4。

表4 各維度Cronbach's α系數(shù)與折半系數(shù)Tab. 4 Cronbach's α and split-half reliability of each dimension

討 論

英文版心臟病自責(zé)歸因量表最初由Harry等[10]編制，在美國(guó)進(jìn)行人群驗(yàn)證。后Eways等[7]修訂為面向癌癥患者的自責(zé)歸因量表并展開驗(yàn)證。在Harry等[10]的研究中，行為自責(zé)(-x=12.87)與性格自責(zé)(-x=5.47)的平均得分均低于本研究的平均得分，這可能與種族文化差異有關(guān)。原量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.93，各維度Cronbach's α分別為0.93、0.87，具有較好的內(nèi)部一致性。該量表包含行為自責(zé)(6項(xiàng))和性格自責(zé)(5項(xiàng))兩個(gè)維度共11個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法(0分=“完全沒有”，4分=“完全有”)，得分越高表示患者的自責(zé)程度越高。項(xiàng)目分析發(fā)現(xiàn)，量表各條目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明量表?xiàng)l目鑒別度高。相關(guān)性分析顯示，除條目2外，各條目與量表總分之間的系數(shù)為0.509 ～ 0.705，均＞0.4(P＜0.05)。經(jīng)過5名專家評(píng)定，I-CVI得分范圍為0.86 ～1.00，S-CVI為0.96，表明量表及各條目具有較高內(nèi)容效度[13]。本研究進(jìn)行了探索性因子分析，各條目在所屬維度上的因子載荷均大于0.4，累計(jì)解釋變異量為66.4%，提示量表結(jié)構(gòu)效度較好，對(duì)于心臟病患者的自責(zé)歸因?qū)傩跃哂休^強(qiáng)的解釋能力。本量表總表及各維度Cronbach's α系數(shù)、折半信度均大于0.8，提示內(nèi)部一致性較好。中文版心臟病自責(zé)歸因量表適用于我國(guó)患有心臟疾病的人群。

自責(zé)歸因分為行為自責(zé)和性格自責(zé)兩類，Janoff-Bulman[8]認(rèn)為，由于行為自責(zé)歸因于可改變的行為因素，所以是可以控制的，而性格自責(zé)歸因于一個(gè)人的個(gè)性，所以是不可控制的。大部分非心血管疾病方面的研究支持性格自責(zé)與疾病預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[14-17]，但行為自責(zé)與身體和心理健康關(guān)系的研究結(jié)果并不一致[9,14]。對(duì)心血管疾病患者的自責(zé)歸因研究結(jié)果則相對(duì)復(fù)雜。一項(xiàng)對(duì)參與心臟康復(fù)患者的自責(zé)歸因方式與心理狀態(tài)關(guān)系的研究結(jié)果表明，在心臟康復(fù)開始時(shí)，行為自責(zé)與患者焦慮、抑郁狀態(tài)呈正相關(guān)，直至心臟康復(fù)結(jié)束后的12周；而性格自責(zé)全程與焦慮、抑郁狀態(tài)無關(guān)[18]。另一項(xiàng)關(guān)于自責(zé)歸因方式對(duì)心臟康復(fù)患者抑郁狀態(tài)及心臟癥狀(如胸痛、氣短)預(yù)測(cè)的研究結(jié)果顯示，行為自責(zé)在心臟康復(fù)3個(gè)月的隨訪中可預(yù)測(cè)患者抑郁癥狀，但與心臟康復(fù)后18個(gè)月的心臟癥狀體驗(yàn)無關(guān)，而性格自責(zé)在心臟康復(fù)3個(gè)月內(nèi)與抑郁癥狀無關(guān)，但可預(yù)測(cè)心臟康復(fù)18個(gè)月后心臟癥狀體驗(yàn)的增加[19]。結(jié)論不一致可能與以往研究多使用單項(xiàng)目測(cè)量而沒有特定的多項(xiàng)目測(cè)量工具有關(guān)。因此，需要一款覆蓋內(nèi)容全面的心臟病自責(zé)歸因測(cè)量工具。

大部分患者在經(jīng)歷應(yīng)激事件后會(huì)自己進(jìn)行因果分析，自責(zé)會(huì)對(duì)患者的情緒、健康等造成長(zhǎng)期影響，目前臨床上關(guān)于自責(zé)的研究主要集中于癌癥、艾滋病、炎癥性腸炎等領(lǐng)域，一些研究已經(jīng)證實(shí)了自責(zé)對(duì)于患者對(duì)自身控制和調(diào)整的影響[14-17]。心血管疾病是比較典型的應(yīng)激源[20]，有研究表明，冠心病患者常出現(xiàn)不同程度的抑郁情緒，而這往往與自責(zé)有關(guān)[21]。Klein等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者的自責(zé)與其生活質(zhì)量下降存在關(guān)聯(lián)。準(zhǔn)確測(cè)量歸因方式和程度是理解患者歸因過程的前提，通過評(píng)估患者對(duì)于疾病的自責(zé)歸因，可幫助預(yù)測(cè)其身心健康結(jié)果，為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)，有目的地重新訓(xùn)練患者的歸因過程，采取適當(dāng)干預(yù)措施來改變患者的歸因，從而促進(jìn)患者調(diào)整健康行為，提高生活質(zhì)量[23]。目前針對(duì)心臟病患者自責(zé)歸因的研究較少，難以定量評(píng)估患者自責(zé)歸因。本研究引進(jìn)心臟病自責(zé)歸因量表，該量表具有使用便捷、內(nèi)容全面等優(yōu)點(diǎn)，有助于醫(yī)務(wù)人員找出患者的自責(zé)歸因方式，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行干預(yù)，給予針對(duì)性的支持和指導(dǎo)，從而改善心臟病患者的疾病預(yù)后。

綜上所述，中文版心臟病自責(zé)歸因量表具有較高的信效度，在我國(guó)冠心病人群中具有良好的適應(yīng)性，可用于評(píng)估心臟病患者的自責(zé)歸因。但本研究為單中心研究，且未入選其他類型心臟病患者，因此，在今后的研究中還需進(jìn)一步擴(kuò)大范圍和樣本量，并在臨床實(shí)踐中不斷對(duì)量表進(jìn)行驗(yàn)證和完善。