居家吞咽康復操在老年腦卒中患者中的應用及效果觀察

陳 越，解恒革，宋 咪，毛森淼，皮紅英

1解放軍總醫院 護理部，北京 100853；2解放軍總醫院第二醫學中心 神經內科，北京 100853

腦卒中已經成為世界范圍內死亡的第二大原因，并且50%的腦卒中發生在70歲以上的人群[1]。因此，腦卒中已經成為威脅老年人群健康和生活質量的重大問題。吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥，腦卒中后吞咽障礙的發生率為37% ～ 55%[2]。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內取得足夠營養和水分的進食困難癥狀[3]。吞咽障礙不僅損害患者健康，影響其生活質量，甚至會因為誤吸性肺炎或大食團噎嗆導致死亡[4]。因此，吞咽功能康復是腦卒中患者康復的重點之一。研究顯示，對老年卒中人群進行吞咽功能評估與康復訓練，能夠有效改善其吞咽功能，降低誤吸風險[1]。本研究通過多學科協作，對現有的吞咽康復訓練方法進行調整，制訂了居家吞咽康復操，應用于老年卒中患者，取得了良好效果，現報告如下。

對象和方法

1 研究對象 選取2017年12月- 2018年3月解放軍總醫院第一醫學中心和第二醫學中心神經內科腦卒中吞咽功能障礙的167例出院患者，使用洼田飲水試驗進行吞咽功能篩查，入組105例存在吞咽功能障礙的患者，通過計算機生成隨機數字，分為干預組(n=53)和對照組(n=52)。干預過程中，部分樣本因原有疾病進展或突然惡化而脫落，但排除由嗆咳誤吸導致。納入標準：1)年齡≥65歲；2)依據《臨床診療指南-神經病學分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社)，診斷為腦卒中；3)處于腦卒中恢復期，即病程1周以上，半年以內；4)能自行或在他人輔助下經口進食；5)洼田飲水試驗評估結果Ⅱ級及以上；6)意識清楚，能理解并配合研究；7)自愿受試，簽署知情同意書。排除標準：1)有認知障礙，無法配合；2)留置胃管、氣管插管/氣管切開；3)嚴重心肝腎等臟器功能異常，不能耐受吞咽康復訓練。

2 干預措施 1)對照組：按照神經內科護理常規要求接受出院指導和健康宣教，內容包括腦卒中常見并發癥預防、卒中復發預防、腦卒中風險因素(血壓、血脂、BMI)管理、健康生活方式指導、用藥指導、院外康復指導以及院外隨訪管理。2)干預組：患者和家屬/照護者在出院護理常規的基礎上，由研究小組進行居家吞咽功能康復方案的個性化指導，并在家中進行居家吞咽功能康復操的訓練。研究小組由2名康復科資深技師、1名營養師、1名神經內科醫生以及5名神經內科護士組成，均具有5年以上專業領域的工作經驗。研究小組制訂了《居家吞咽康復操》以及個性化吞咽功能康復方案。3)干預方法：居家吞咽康復操，由基礎操、軟腭及喉肌運動、舌頭靈活性鍛煉、面部肌肉運動四部分組成，在坐位、臥位均可進行；動作難度從一級到三級，循序漸進地進行康復訓練。在患者出院前，根據評估結果，判斷訓練的難度級別以及需要重點訓練的吞咽相關肌群。患者回家后，按照方案，每天做3組，每組3 ～ 5次，三餐前、休息時做。個性化吞咽功能康復方案包含飲食指導和誤吸預防兩部分內容。飲食指導參照美國國家吞咽障礙膳食指南(NDD)中吞咽障礙特殊膳食分級：普食、軟食、碎食、糊狀飲食，列舉各膳食分級對應的食譜及碎食、糊狀飲食的制作方法，同時增加了增稠劑的使用介紹與說明，由護理人員根據現況為老人選擇合適的膳食分級。誤吸預防措施包括誤吸發生的原因、如何預防發生誤吸、誤吸后的處理。

3 質量控制 1)康復科、營養科及神經內科資深專業人員負責研究方案科學性合理性的把控，神經內科高年資護士進行實施和隨訪。2)采用雙盲法，進行評估的研究人員以及參與研究的患者均不知道研究的分組結果。

4 評價指標 干預6個月后，比較兩組干預前后的平均每日嗆咳次數、吞咽相關肌群評分以及洼田氏飲水試驗的評估結果。1)平均每日嗆咳次數：研究小組設計了標準化的每日嗆咳情況記錄表，由患者本人或最了解情況的家屬/照護者每天記錄，當患者飲水、進食、服藥或者咽口水后發生嗆咳時，即記為1次，并在表格中相應位置記錄下發生嗆咳的時機、食物性狀和嗆咳時的癥狀表現，研究成員分別計算出院后第1個月以及干預最后1個月的平均值，進行統計分析。2)吞咽相關肌群評分：采用解放軍總醫院第二醫學中心康復科現行的吞咽相關肌群評估表進行評估，該量表包含三部分內容，第一部分為舌肌功能評估，第二部分為咀嚼肌及頰肌功能評估，第三部分為咽喉肌功能的評估，囑患者按照評估人員指令完成相應動作，評估者觀察患者完成動作的情況，進行打分，每部分為1 ～ 4分，三部分總分為3 ～ 12分，3分為吞咽相關肌群功能正常，＞3分為吞咽相關肌群功能下降，分數越高，功能越差，12分則吞咽相關肌群功能基本喪失，不能進行完整的吞咽。3)洼田飲水試驗：患者坐位或者端坐臥位，喝下30 ml溫開水，觀察患者所需時間和嗆咳情況[5]。1次順利飲完且耗時5 s之內為1級；分兩次以上能不嗆咳地咽下為2級；能1次咽下，但是有嗆咳為3級；分2次以上咽下，且有嗆咳為4級；頻繁嗆咳，但不能全部咽下為5級。1級為吞咽功能正常；一次飲完，但用時5 s以上，或者2級為懷疑有吞咽功能障礙；3級為輕度吞咽功能異常；4級為中度吞咽功能異常；5級為重度吞咽功能異常。

5 統計學分析 用SPSS17.0軟件進行統計分析。年齡、Charlson共病指數、吞咽肌群評估結果為計量資料，其中年齡符合正態分布，以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。Charlson共病指數和吞咽肌群評估結果，不符合正態分布，以Md(IQR)表示，組間比較采用秩和檢驗。飲水試驗結果為等級資料，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組一般資料 納入患者全部為男性，平均年齡(85.12±9.69)歲，其中飲水試驗2級34例、3級31例、4級18例，5級15例。兩組患者年齡、疾病情況、吞咽肌群評分、平均每日嗆咳次數均無統計學差異(P＞0.05)，洼田飲水試驗對照組評分優于干預組(P=0.020)(表1)。干預過程中，部分樣本脫落：5例死亡，其中干預組3例，對照組2例；9例因為病情變化留置導管，4例氣管插管，干預組2例，對照組2例；5例留置胃管，干預組2例，對照組3例，樣本脫落原因均是由原有疾病進展或突然惡化所致，排除由嗆咳誤吸導致，見表2。

2 兩組洼田飲水試驗結果比較 干預前對照組優于試驗組[3(2，4)vs3(3，4)](P=0.020)；但干預6個月后，試驗組結果明顯優于對照組[2(1，3)vs3(2，4)]，差異有統計學意義(Z=-2.57，P=0.010)。見表3。

3 兩組干預前后吞咽相關情況比較 干預6個月后，兩組平均每日嗆咳次數差異無統計學意義(P＞0.05)，而吞咽相關肌群評估和洼田飲水試驗評估結果差異均有統計學意義(P＜0.05)，干預組吞咽相關肌群評分和洼田飲水試驗評級均明顯低于對照組。見表3。

表2 兩組樣本脫落情況Tab. 2 Sample dropout of the two groups (n)

表3 兩組干預前后評價指標比較Tab. 3 Comparison of evaluation indexes before and after intervention between the two groups

討 論

吞咽功能障礙是腦卒中常見的神經功能缺損癥狀，主要是由于卒中后延髓吞咽中樞或雙側皮質腦干束受損，導致舌肌、咽喉肌等吞咽相關肌群肌力下降，主要表現為吞咽時間延長、吞咽動作幅度減小和誤吸[6-7]。因此，吞咽功能康復訓練是腦卒中患者康復的重要內容，對提高患者的生活質量、改善疾病預后有重要的意義[8-10]。本研究通過成立多學科聯合的吞咽康復小組，針對卒中后吞咽障礙患者吞咽相關肌群肌力下降，制訂了圖文并茂的《吞咽康復訓練操》手冊，并將內容按照肌群進行了分類，在指導患者康復鍛煉時，基于不同患者吞咽肌群評估的結果，進行個性化的康復指導，因此能夠有效地提高康復訓練的效果，干預6個月后，干預組舌肌、咀嚼肌及頰肌、咽喉肌功能較對照組有明顯提高，洼田飲水試驗評估結果明顯優于對照組，與已有研究結果[11-13]相符。

表1 兩組基線資料比較Tab. 1 Comparison of baseline data between the two groups

研究結果顯示，兩組平均每日嗆咳次數的變化差異沒有統計學意義，可能原因如下：1)嗆咳次數除了受到吞咽功能的影響外，還與患者的進食環境、進食方式、食物性狀、進食體位和進食習慣等因素密切相關，影響因素比較復雜；2)雖然沒有統計學上的差異，但是從兩組的數據來看，干預組[1(0，2)]較對照組[1(1，2)]是有所改善的，在臨床上有一定的意義。研究期間5例死亡，9例因為病情變化留置導管，因此應該重視患者出院后的綜合健康管理，提高患者、家屬對潛在健康問題和風險的認知。

因為我國社區醫療資源有限，大部分的腦卒中患者在病情穩定后以社區居家康復為主[14]，研究表明，患者出院后，科學、有效的居家康復指導和干預可以明顯提高卒中患者的生活質量，減輕家庭和社會的負擔[15-18]。我國衛生部印發的《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》中指出社區應該在慢病防治康復中更好地發揮作用，確保慢病患者在家庭和社區依然能夠接受到科學、有效、連續的管理和指導。然而目前，我國的居家康復干預發展相對落后，患者離院后無專業人員督促進行康復訓練，再加之居家信息閉塞，缺乏有效的信息支持與交流，院外康復時斷時續[19]。本研究將吞咽康復操進行精簡分類，和腦卒中相關健康宣教知識一起制作成方便攜帶、簡單易懂的小手冊，并建立了以電話隨訪為主，輔以上門隨訪、返院隨訪的隨訪路徑，使院外延伸護理落到實處，吞咽康復并不因患者出院而終止；也使患者接受的優質醫療保健服務和資源能夠在社區和家庭中得到延續，將三甲醫院的優勢資源和經驗向社區輻射，使居家患者受益。

然而，由于患者地域分布廣泛，隨訪過程中，外地的患者不能實現面對面的指導和效果觀察，研究人員只能采用電話視頻的方式對外地患者進行跟蹤隨訪，耗時且耗力；由于紙質材料易丟失，在隨訪過程中，有11例患者丟失了干預方案的文本材料，而聯系研究團隊再次索要。因此，建立具有實時雙向視聽通信功能的遠程卒中康復管理系統，通過信息化的技術對患者進行居家康復的指導和管理，是解決目前居家康復困境的有效手段之一。

綜上，隨著老齡化的趨勢，居家護理、居家康復日益受到重視。對于腦卒中吞咽障礙患者，通過居家康復模式，能夠早期篩查評估患者吞咽功能存在的問題，給予個性化的指導，在家中進行科學合理有效的康復，提高患者吞咽功能，改善患者的生活質量。再者，居家康復理念符合中國居家養老的傳統觀念和文化，能夠有效提高患者和家屬的健康理念和態度。信息化技術的發展，為我國社區-居家模式的醫療發展帶來了新的思路和機遇，將居家康復與信息化相結合，將成為我國居家康復普及和推廣的可循之徑。