臨床不合理使用中成藥醫囑分析

丘遠聰（惠州市第一人民醫院藥學部 惠州 516001）

中成藥在臨床上具有療效顯著、副作用低以及方便攜帶的特點，在臨床上得到廣泛使用。但由于西醫對中醫辨證知識的掌握程度有所區別，導致臨床醫師在使用中成藥時容易出現誤差，從而導致中成藥的不合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料：資料來源某院2018年1—12月共12個月各科室出院病歷。

1.2 方法：每月隨機抽取全院各科室出院病歷150～200份，以藥品說明書為第一參考，對說明書以外的用法參考《中華人民共和國藥典》（2015版）、《新編藥物學》（第18版）《中成藥臨床應用指導原則》對用藥醫囑進行綜合點評[1，2]。

2 結果

2.1 基本情況：抽取的2160份醫囑病歷中，有173份病歷存在不合理用藥的情況，占總抽查醫囑比例為8.0%，其中不合理使用中成藥病歷30份，占不合理用藥病歷的17.3%。見表1。

表1 不合理使用中成藥病歷分類統計

2.2 不合理用藥實例分析

2.2.1 適應癥不適宜：適應癥不適宜是中成藥不合理使用出現頻率最高的一項，由于醫師對中醫理論知識的理解和辨證論治的知曉程度不一，導致中成藥在使用時容易適應癥不適宜，如：診斷為①左腎結石；②泌尿道感染，開具海昆腎喜膠囊。海昆腎喜膠囊主要用于尿毒癥、腎功能衰竭等疾病，此處用于左腎結石和泌尿道感染，屬適應癥不適宜。再如：診斷為骨質疏松；開具血塞通軟膠囊。血塞通軟膠囊主要用于腦路瘀堵，中風偏癱，心脈阻，腦痹心痛；腦血管病后遺癥，用于骨質疏松，亦屬適應癥不適宜。

2.2.2 聯合用藥不合理：部分中成藥雖然成分不同，但功能主治相同，聯合使用容易增加不良反應的發生；如：診斷為高血壓、糖尿病、頸動脈硬化；在靜脈滴注血栓通注射液的同時口服腦栓通膠囊；兩者均有活血袪瘀、通脈活絡的作用，兩者同時使用容易增加腦出血的不良反應，兩者選其一即可。如：診斷為：大腦動脈栓塞；靜脈滴注血塞通注射液的同時口服脈血康膠囊，兩者均有活血通絡的作用，同時使用可增加出血的風險，兩者選其一即可。

2.2.3 重復用藥：如：診斷為腎功能損傷同時口服金水寶片與百令膠囊，兩者有效成分同為冬蟲夏草提取物，同時使用屬于重復用藥。又如：診斷為冠心病同時開具通心絡膠囊與腦心通膠囊，兩者藥效相近，同時含有水蛭、全蝎等中藥成分，同時使用屬于重復用藥。如：速效救心丸和復方丹參滴丸的聯合使用，二者所治疾病均為心絞痛等（西醫）、氣滯血瘀型胸痹（中醫）冠心病，兩者無論從中醫的證型還是西醫的疾病上均完全相同，屬于重復用藥。成分重復疊加容易導致中毒現象發生，如：合并出現胸痹心痛病和咽炎時，醫師同時開具六神丸和麝香保心丸，由于兩藥同時含有麝香和有毒性中藥蟾酥等成分，且六神丸中含有毒性中藥雄黃，兩者長時間服用容易導致中毒等嚴重不良反應[3，4]。

2.2.4 中西藥聯用不適宜：臨床上常會有很多中西藥聯用現象發生，中西藥聯用大部分會帶來協同作用，但若聯用不當，會發生拮抗作用，甚至會產生嚴重的毒副作用。如西藥地高辛、噻嗪類利尿藥與含強心苷蟾酥的制劑喉癥散、六神丸等合用，可能會造成強心苷中毒；鎮痛藥（如嗎啡、杜冷丁等）、鎮靜藥（如艾司唑侖、苯巴比妥等）與如通宣理肺丸或蛇膽川貝液等含氰苷的中成藥合用，容易造成呼吸抑制，甚至呼吸衰竭；異煙肼（單胺氧化酶抑制劑）呋喃唑酮、與中成藥通宣理肺丸、止咳定喘丸、平喘丸等（含麻黃類成分）合用可能會誘發高血壓危象，甚至腦出血。

3 討論

通過對上述某院2018年病歷點評中出現的中成藥不合理應用問題的匯總分析可以看出，部分臨床醫師還未完全掌握中成藥的臨床應用指征，如何合理正確應用中成藥是目前醫師（尤其是西醫）和藥師需要共同解決的難題；醫院管理方面可嘗試開展“西學中”培訓，通過培訓使臨床醫師了解基本的中醫藥知識，便于更好服務臨床診療；同時加強中成藥的培訓與監管，加大抽查力度，通過抽查病歷發現問題及時反饋臨床醫師，并對同類常見的中成藥不合理使用問題進行通報整改，以促進臨床用藥水平提高；臨床醫師也要不斷加強中醫藥知識的業務學習，提高業務素質；對臨床藥師而言要增強審核病歷和指導用藥的能力，促進臨床合理用藥。目前醫保局對合理用藥要求越來越嚴格，特別是對中成藥以及重點監控品種的使用方面，有一定的使用規范要求；中成藥的不合理使用隨時會影響醫保結算，與醫務人員的績效有著密不可分的關系；只有正確合理應用中成藥，才能防止藥品資源浪費，確保中成藥在臨床應用安全有效，進一步保障療效安全，提升診療水平。