探討低分子肝素治療胎兒生長受限的療效及對母嬰結局的影響

何秋蓮 管秋瑩（廣東醫科大學順德婦女兒童醫院 佛山 528300）

胎兒生長受限（FGR）是指胎兒大小異常，尚未在宮內達到遺傳的生長潛能，是臨床上較為常見的妊娠期并發癥，多由宮內缺血缺氧所致。臨床調查結果顯示FGR在全球范圍內均為圍生兒死亡的主要原因之一[1]，對于FGR及時予以治療干預對提升新生兒質量具有重要意義。藥物療法是臨床治療FGR的常用手段，抗凝藥因具有改善孕期血液高凝狀態的作用，能夠有效增加胎盤血液灌注，促進胎兒生長發育，是臨床治療FGR的有效藥物[2]，本組研究通過對比觀察，探討低分子肝素治療胎兒生長受限的臨床療效及對母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2018年1月—2019年7月于我院接受治療的胎兒生長受限（FGR）患者80例作為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組與對照組，各40例。對照組年齡22～38歲，平均年齡（26.2±2.8）歲；孕周 30～36周，平均孕周（33.1±2.8）周。觀察組年齡 23～37歲，平均年齡（26.8±2.5）歲；孕周 30～37 周，平均孕周（32.9±2.5）周。兩組基礎資料無顯著差異，具有可比性。

納入標準：已簽署知情同意書；滿足第九版人衛《婦產科學》中FGR診治標準[3]；能夠主動配合醫護治療。

排除標準：合并嚴重感染；合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、羊水異常等嚴重產科并發癥；精神疾病；胎兒畸形；藥物過敏。

1.2 治療方法：所有患者入院后接受常規FGR營養支持以及微量元素補充、低流量吸氧等支持性治療，對照組采用靜脈滴注復方氨基酸（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20057149）治療，250 mL，10%葡萄糖酸鈉（GNS）500 mL，靜脈滴注，1 次/d，連續治療10 d；觀察組則采用皮下注射低分子肝素鈉（萬邦醫藥，國藥準字 H20020247），5 000 IU/支，5 000 IU/次，1 次/d。兩組連續治療10 d。

1.3 觀察指標：于治療前及治療后15 d時評價胎兒生長發育以及臍動脈血流情況，生長發育指標包括頭圍、腹圍、宮高、股骨長、雙頂徑，臍動脈參數包括臍動脈收縮壓與舒張壓比值（S/D）、臍動脈搏動指數（PI）、臍動脈阻力指數（RI）以及胎兒生物物理評分。并觀察兩組新生兒預后。

1.4 統計學方法：采用SPSS19軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行 t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后胎兒宮內發育情況比較：治療前兩組胎兒頭圍、腹圍、宮高、股骨長、雙頂徑無顯著差異（P＞0.05）；治療后均較治療前明顯提升，但觀察組胎兒宮內發育指標改善效果明顯高于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組治療前后胎兒功能發育情況比較（±s）

表1 兩組治療前后胎兒功能發育情況比較（±s）

注：*表示與對照組比較，P＜0.05；#表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 時間 頭圍（cm 腹圍（cm） 宮高（cm） 股骨長（mm） 雙頂徑（mm）觀察組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后0.68±0.25 1.11±0.38*#0.62±0.17 0.75±0.21#0.63±0.17 1.24±0.37*#0.61±0.16 0.84±0.33#0.42±0.11 0.85±0.43*#0.40±0.23 0.55±0.24#1.30±0.34 2.43±0.45*#1.34±0.31 1.76±0.50#1.41±0.35 2.34±0.67*#1.40±0.28 1.75±0.62#

2.2 兩組治療前后臍動脈血流參數比較：兩組治療前臍動脈S/D、PI、RI及胎兒生物物理評分無顯著差異（P＞0.05）；治療后觀察組臍動脈S/D、PI、RI及胎兒生物物理評分與對照組比較存在顯著差異（P＜0.05），具有統計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后臍動脈血流參數比較（±s）

表2 兩組治療前后臍動脈血流參數比較（±s）

注：*表示與對照組比較，P＜0.05；#表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 時間 S/D（%） PI RI 胎兒生物物理評分觀察組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后3.08±0.42 2.30±0.39*#3.04±0.51 2.76±0.47#1.35±0.18 0.92±0.25*#1.35±0.22 1.19±0.21#0.90±0.17 0.62±0.18*#0.93±0.16 0.82±0.17#8.99±0.71 9.65±0.78*#9.06±0.81 9.25±0.79#

2.3 兩組新生兒不良臨床結局發生情況：觀察組新生兒不良臨床結局發生率明顯低于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義。見表3。

表3 兩組新生兒不良臨床結局發生情況（n，%）

3 討論

由于妊娠期血液往往處于高凝狀態，易發生胎盤絨毛血管血栓以及纖維蛋白的沉積，導致局部血管部分或完全梗阻[4]，進而造成反復流產、早產、死胎、胎兒宮內生長受限、妊娠期高血壓等不良臨床結局，及時改善妊娠期血液高凝狀態對預防及治療FGR具有重要意義[5，6]。近年來低分子肝素在圍產醫學方面應用越來越廣泛，在妊娠期高血壓、妊娠期肝內膽汁瘀積、復發性流產、妊娠中晚期羊水過少中具有重要的治療價值[4]，針對FGR的研究發現，傳統營養支持、補充微量元素、吸氧以及擴血管藥物治療并不能及時、快速、有效糾正胎兒生長發育[7]，本組研究結果也表明采用低分子肝素治療的觀察組胎兒宮內發育指標以及臍動脈指標治療后改善效果明顯優于對照組，且宮內窘迫、缺血缺氧性腦病等不良結局的發生率明顯低于對照組，表明低分子肝素能夠有效、快速改善胎盤血流灌注，預防不良結局。

而通過進一步回顧分析可知，常規復方氨基酸注射液的應用主要是通過營養支持改善胎兒營養狀態，但起效相對較慢且無法根本解決妊娠期高凝狀態的問題[8]。而低分子肝素是臨床常用的抗凝藥物，相對于普通肝素更易被吸收且吸收速度極快、生物利用度更高、組分更為均一，皮下注射后能夠快速提升抗凝酶III生物活性，具有調脂、抗炎以及血管內皮保護功能[9]，低分子肝素還能夠有效遏制纖維蛋白原向纖維蛋白的轉變，可有效避免胎盤血管基膜表層沉積，對促進胎盤局部血液微循環、改善胎盤血流灌注具有積極作用[10]。同時低分子肝素經皮下注射還能夠調節機體纖溶與抗凝系統，對維持機體血液流動穩定性以及保證血管內皮細胞表面電荷平衡具有重要作用[11]。而在安全性方面研究發現，本組研究均未發生任何藥物不良反應及并發癥，在其他大量臨床研究中也未發現低分子肝素存在致畸效果，但在臨床治療應用時仍需謹慎選擇治療劑量與維持治療時間，避免產前出血[12]。

綜上所述，采用低分子肝素治療胎兒生長受限可有效促進胎盤血流灌注，對促進胎兒生長發育、降低新生兒不良結局的發生率具有積極作用。但本組研究仍存在缺點與不足，如納入的FGR病例相對較少，可能對結果結論的客觀性產生影響，本組研究并未針對低分子肝素的應用劑量進行區別對照，有待臨床研究證實。