基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制問(wèn)題與對(duì)策

徐小春

摘 要 內(nèi)部控制作為現(xiàn)代化管理體系中的重要內(nèi)容，沒(méi)有引起基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重視，尤其在制度完善、資產(chǎn)管理、資金控制等方面還存在著一定的管理缺陷，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)效發(fā)展。

關(guān)鍵詞 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 內(nèi)部控制 問(wèn)題 對(duì)策

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制中存在的問(wèn)題分析

近年來(lái)，國(guó)民生活水平的提升使得人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，但與現(xiàn)代化的公立醫(yī)院相比有所差距，我國(guó)大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都是社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，無(wú)論是醫(yī)療條件還是管理水平等方面還較為滯后，嚴(yán)重阻礙了我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展。從內(nèi)部控制應(yīng)用層面來(lái)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還存在著一些問(wèn)題：

其一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)信息質(zhì)量有待提升。財(cái)務(wù)信息的采集及編制工作通常由醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好賬目憑證，核算中心只負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)審核，最終的財(cái)務(wù)報(bào)表也由財(cái)務(wù)部門(mén)出具。由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)人員還承擔(dān)著財(cái)務(wù)管理功能。由于會(huì)計(jì)人員綜合能力不足，在信息技術(shù)支持較為落后的情況下，會(huì)計(jì)信息在采集、整理、傳遞等環(huán)節(jié)中難免存在著報(bào)錯(cuò)或記漏等現(xiàn)象，進(jìn)而影響了會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性。

其二，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理制度尚不健全，重要業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)管理較為薄弱。例如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有針對(duì)預(yù)決算業(yè)務(wù)執(zhí)行嚴(yán)格的內(nèi)部控制制度，預(yù)算編制與審批環(huán)節(jié)沒(méi)有落實(shí)不相容崗位分離制度，使得預(yù)算方案嚴(yán)謹(jǐn)性不足;部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然針對(duì)資產(chǎn)及存貨采購(gòu)制定了內(nèi)部控制制度，但在驗(yàn)收、庫(kù)存、領(lǐng)用以及報(bào)廢等環(huán)節(jié)缺乏嚴(yán)格的管理制度，資產(chǎn)賬實(shí)不符、使用浪費(fèi)、報(bào)廢程序無(wú)效等現(xiàn)象頻頻發(fā)生;資金支出缺乏嚴(yán)格規(guī)范的審批程序，部分常規(guī)交易或經(jīng)濟(jì)決策缺乏事前論證、事中監(jiān)管以及事后評(píng)價(jià)等流程，項(xiàng)目支出無(wú)效益，進(jìn)而影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政資金使用效率[1]。

其三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督審計(jì)工作不到位。通常情況下，開(kāi)展內(nèi)部監(jiān)督審計(jì)既是為了對(duì)內(nèi)部控制機(jī)制的應(yīng)用進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，也是為了提升內(nèi)部控制的執(zhí)行效率。但從實(shí)際情況來(lái)看，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)工作缺乏獨(dú)立性，審計(jì)監(jiān)督受上級(jí)管理層影響和干預(yù)較多，內(nèi)部審計(jì)工作成效往往不能達(dá)到預(yù)期高度;同時(shí)，審計(jì)工作缺乏重點(diǎn)，沒(méi)有全面覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)情況，導(dǎo)致不能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)決策和運(yùn)營(yíng)管理提供預(yù)防性策略意見(jiàn)，這種滯后的監(jiān)管模式也是造成內(nèi)部控制松弛的主要原因。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改進(jìn)內(nèi)部控制工作的策略分析

（一）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提升信息質(zhì)量

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員配給不夠充足，因此，部分報(bào)賬業(yè)務(wù)實(shí)際上是由醫(yī)護(hù)人員兼任的。為了加強(qiáng)對(duì)這部分人員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，做好材料收集、原始憑證管理以及信息傳遞的工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立長(zhǎng)效的培訓(xùn)機(jī)制，將財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)定期培訓(xùn)工作納入管理活動(dòng)當(dāng)中，定期由衛(wèi)健局、核算中心的專(zhuān)業(yè)會(huì)計(jì)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息涉及業(yè)務(wù)人員進(jìn)行財(cái)務(wù)知識(shí)及內(nèi)部控制制度培訓(xùn)，包括收費(fèi)、資產(chǎn)出入庫(kù)、財(cái)務(wù)信息報(bào)賬、固定資產(chǎn)管理等;同時(shí)，相關(guān)監(jiān)管部門(mén)也要做好數(shù)據(jù)抽查審計(jì)工作，以達(dá)到提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息真實(shí)性的目的。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要重視信息化建設(shè)工作，建立高效的信息處理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外部信息的采集、匯總和分析工作，既能夠避免信息傳輸失誤概率，也能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)決策提供信息依據(jù)。此外，內(nèi)部控制還需要從提升人員意識(shí)入手，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展相應(yīng)的宣傳教育工作，要求無(wú)論是管理層人員還是一線員工都要充分理解內(nèi)部控制的內(nèi)涵及應(yīng)用作用。通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、開(kāi)報(bào)告會(huì)等方式，讓業(yè)務(wù)人員也能夠?qū)?nèi)部控制管理理論與實(shí)際業(yè)務(wù)操作相聯(lián)系，提升內(nèi)部控制的全員參與性。

（二）健全內(nèi)控制度，優(yōu)化業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》要求以及自身的管理需求，逐步完善內(nèi)部控制管理制度，包括收支管理制度、授權(quán)審批制度、資產(chǎn)管理制度、預(yù)算管理制度等;同時(shí)，全面分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)節(jié)點(diǎn)，在制度化、科學(xué)化和規(guī)范化的管理原則下，形成一套事事有復(fù)核、人人有監(jiān)督的內(nèi)部控制管理機(jī)制，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)提供制度保障。

1.支出審批制度。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出審批制度一般體現(xiàn)在兩個(gè)方面：從經(jīng)濟(jì)決策支出審批角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)貫徹落實(shí)“三重一大”會(huì)議要求，一切重大支出事項(xiàng)、大額度金額使用等需要經(jīng)過(guò)集體聯(lián)簽和決策制度才能落實(shí)，并由財(cái)務(wù)部門(mén)輔助做好項(xiàng)目事前論證工作，以保證經(jīng)濟(jì)決策支出的有效性;從財(cái)務(wù)支出審批角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將支出審批權(quán)限和責(zé)任落實(shí)到財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人與會(huì)計(jì)崗位上，要求各層級(jí)審批人員要對(duì)每一筆財(cái)務(wù)支出與經(jīng)費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的合理性和合規(guī)性進(jìn)行嚴(yán)格審核，以支出標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)，對(duì)于一切超出支出標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，需要上報(bào)管理層，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的授權(quán)和批復(fù)下予以辦理，否則將不能執(zhí)行支出程序。

2.資產(chǎn)管理制度。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)針對(duì)房屋、設(shè)備、器材、藥品材料、低值易耗品等資產(chǎn)建立嚴(yán)格資產(chǎn)定期盤(pán)點(diǎn)制度，對(duì)資產(chǎn)的購(gòu)置計(jì)劃、維護(hù)狀態(tài)、數(shù)量盤(pán)點(diǎn)等工作進(jìn)行監(jiān)督管理，并錄入臺(tái)賬信息當(dāng)中;在資產(chǎn)使用及損耗過(guò)程中，不僅要求相關(guān)人員規(guī)范填寫(xiě)資產(chǎn)卡片信息，明確資產(chǎn)使用人、存放地點(diǎn)，還要落實(shí)資產(chǎn)使用責(zé)任，對(duì)人為損壞行為追究責(zé)任到個(gè)人;資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與單位的會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)直接對(duì)接，通過(guò)定期對(duì)賬的方式確保資產(chǎn)實(shí)際儲(chǔ)量、價(jià)值狀態(tài)變化與賬務(wù)數(shù)據(jù)的一致性;嚴(yán)格資產(chǎn)報(bào)廢審批手續(xù)，部分高價(jià)值的機(jī)械設(shè)備在報(bào)廢環(huán)節(jié)需要事前做好價(jià)值損益評(píng)估工作，經(jīng)相關(guān)監(jiān)管部門(mén)的審批以后才能執(zhí)行報(bào)廢程序，減少資產(chǎn)價(jià)值損失;對(duì)藥品、衛(wèi)生耗材、低價(jià)值易耗品等物資則需要建立臺(tái)賬，以月度為單位核實(shí)物資的實(shí)際領(lǐng)用情況，做好核算工作并制定領(lǐng)用指標(biāo)，避免使用浪費(fèi)。

3.預(yù)算管理制度。首先，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一切收支、現(xiàn)金流、資產(chǎn)等內(nèi)容全部納入預(yù)算管理范疇之內(nèi)，保證預(yù)算管理的全面覆蓋性;其次，加強(qiáng)全面預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度績(jī)效考核之間的聯(lián)系，在每一年度末對(duì)本年度的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行匯總分析，評(píng)價(jià)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果和項(xiàng)目實(shí)施效益，編制預(yù)算績(jī)效考核報(bào)告，反饋到下一年度的預(yù)算編制工作中，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支預(yù)算的合理性;最后，強(qiáng)化預(yù)算控制工作，例如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目都需要做好工程立項(xiàng)分析，以項(xiàng)目預(yù)算、項(xiàng)目決算、工程驗(yàn)收作為管理環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的全過(guò)程控制;對(duì)于衛(wèi)生耗材應(yīng)用應(yīng)當(dāng)以上一年度的消耗情況逐級(jí)編制，達(dá)到嚴(yán)格控制醫(yī)療支出的目的[2]。

（三）完善監(jiān)督機(jī)制，明確審計(jì)重點(diǎn)

由于大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，審計(jì)工作往往由財(cái)務(wù)人員承擔(dān)。為了提升審計(jì)監(jiān)督功能的獨(dú)立性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)審計(jì)機(jī)構(gòu)或接受外部監(jiān)督的方式加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)。有條件的單位可以引入外部審計(jì)機(jī)構(gòu)，而資金不夠充足的單位則可以以衛(wèi)健局為主，抽調(diào)部分具備專(zhuān)業(yè)會(huì)計(jì)知識(shí)的財(cái)務(wù)人員組成系統(tǒng)內(nèi)的審計(jì)小組，定期對(duì)各基層醫(yī)療單位開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)活動(dòng)。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也要明確審計(jì)重點(diǎn)，包括基本公共衛(wèi)生費(fèi)用審計(jì)、重大公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)審計(jì)、健康扶貧專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)審計(jì)、“三公經(jīng)費(fèi)”支出審計(jì)、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理中的不足支出和缺陷環(huán)節(jié)，并加以糾正，有效防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，為了提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息互通效率，實(shí)現(xiàn)管理網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)將賬務(wù)管理、預(yù)算管理、信息查詢、繳費(fèi)結(jié)算、薪酬管理等多個(gè)管理模塊統(tǒng)一整合到同一財(cái)務(wù)管理平臺(tái)上，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息數(shù)據(jù)共享，相關(guān)管理層及審計(jì)部門(mén)人員也能夠通過(guò)信息平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)督各項(xiàng)財(cái)務(wù)處理流程及業(yè)務(wù)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)信息透明化、管理高效化。

三、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部控制管理體系，是一項(xiàng)長(zhǎng)期且系統(tǒng)化的工作。在這一過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要意識(shí)到內(nèi)部控制實(shí)施必要性，立足于內(nèi)部控制實(shí)施問(wèn)題不斷發(fā)展和完善，制定一套行之有效的管理體系，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)穩(wěn)健發(fā)展。

（作者單位為衢州市柯城區(qū)石梁鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）

參考文獻(xiàn)

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