完善醫(yī)療保險監(jiān)管體制的思考

周曉敏

【摘要】由于我國社會保障體系的特殊性，醫(yī)療保險在保障體系中占據(jù)的比重較大，因此必須要對醫(yī)療保險制定相應監(jiān)管措施。隨著國家不斷增加對醫(yī)療保險的投入，醫(yī)療保險工作的內(nèi)容也發(fā)生了一些變動，不僅對患者與醫(yī)院治療提出了新要求，也對醫(yī)療保險監(jiān)管體制提出了新的挑戰(zhàn)。

【關鍵詞】醫(yī)療保險;監(jiān)管體制;措施

一、醫(yī)療保險存在的問題和現(xiàn)狀

（一）配套設施滯后

隨著我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷落實，各種文件頒布、醫(yī)療保險機制的改革、醫(yī)療費用的調(diào)整等全面落實，但是由于政府補償機制存在欠缺，加之國家財政由于特殊原因?qū)е峦度氪嬖诓蛔悖t(yī)院為了保障自身的收益，增加收費項目等現(xiàn)象自然在醫(yī)院時常發(fā)生。

（二）醫(yī)療費用超定額標準

隨著醫(yī)療保險改革的不斷深入，參保患者所需要承擔的費用也在逐漸提升，從而導致了群眾出現(xiàn)小病去診所、大病去醫(yī)院的情況。往往去醫(yī)院就診的都是重大疾病，需要進行檢查的項目多、藥物費用多，因此醫(yī)療費用超出定額標準的情況也越來越高。

（三）患者自費比例高

衛(wèi)生改革的初衷是讓群眾享受低廉的價格或者優(yōu)質(zhì)的服務，但是隨著科技的快速發(fā)展，各種先進的醫(yī)療設備與治療手段也得以普遍應用，因此醫(yī)療費用與住院費用也在急劇上升。此外，隨著各種重大疾病的增加，特殊藥物的使用頻率也在不斷上升，費用也在上漲。此外，手術治療以及各項檢查的費用醫(yī)保均不給予報銷，因此大大地增加了病人自費的比例，對大部分參保患者都造成了較大的經(jīng)濟負擔。

（四）增加糾紛與事故隱患

目前的醫(yī)療保險體系是通過醫(yī)院作為參保人與醫(yī)療保險部門的溝通橋梁，此種體系引發(fā)了一個矛盾，醫(yī)療保險部門希望費用控制越低越好，參保人則希望提供的服務質(zhì)量越高越好，這就導致了醫(yī)院除了醫(yī)療服務之外還要充分協(xié)調(diào)醫(yī)療保險部門與參保人之間的矛盾。此外，醫(yī)院還要應對社會道德、科技發(fā)展及自身需求之間的矛盾，由于群眾生活水平的提升，醫(yī)院的工作量急劇上升，同時多種矛盾集中在醫(yī)院當中，增加了醫(yī)院的糾紛與事故發(fā)生的概率與隱患。

二、完善醫(yī)療保險工作的策略措施

（一）頂層設計是有效監(jiān)管的方向舵

黨的十八大以來，以習總書記為核心的黨中央高度重視醫(yī)療保障工作，作出了一系列的頂層設計，為新時代醫(yī)保改革指明了方向。國家醫(yī)保局的組建，破解了“九龍治水”的難題，形成了“一龍管水”的合力，有利于從源頭處加強醫(yī)保基金監(jiān)管。

國家醫(yī)保局在政策指引、體系建設、組織協(xié)調(diào)等方面已做了大量工作。成立網(wǎng)信工作領導小組，建設全國醫(yī)保業(yè)務信息編碼體系，規(guī)劃構建以國家醫(yī)保監(jiān)控中心為總引擎，省局保監(jiān)控為主陣地的“1+N”全國醫(yī)保智能化監(jiān)管新平臺，省級平臺與國家平臺標準一致、流程一致、接口一致、管理一致。醫(yī)保智能監(jiān)管的發(fā)展步伐將持續(xù)加快，改革的紅利將逐步顯現(xiàn)。

（二）標準化是有效監(jiān)管的根本保障

一直以來，醫(yī)保難監(jiān)管根本原因之一就在于人員、醫(yī)藥、醫(yī)療信息無標準、不透明。因此，信息的標準化成為醫(yī)保管理最基礎也是最核心的工作。標準是規(guī)范性文件之一。其定義是為了在一定的范圍內(nèi)獲得最佳秩序，經(jīng)協(xié)商一致制定并由公認機構批準，共同使用的和重復使用的一種規(guī)范性文件。標準化是現(xiàn)代社會進步的基本要素。

習總書記指出，我國將積極實施標準化戰(zhàn)略，以標準助力創(chuàng)新發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展、綠色發(fā)展、開放發(fā)展、共享發(fā)展。自我國建立醫(yī)療保障制度20多年以來，仍然未能建立完善的標準體系，嚴重制約了醫(yī)療保障的監(jiān)管，難以適應醫(yī)療保障的現(xiàn)代治理需要。建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障基礎共性標準，形成全國醫(yī)療保障系統(tǒng)共建共享、相關部門單位銜接交換的“通用語言”迫在眉睫。

（三）新技術應用是有效監(jiān)管的催化劑

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，新技術得到廣泛應用。通過應用云平臺，進行數(shù)據(jù)集中和集約化建設;應用深度學習，自動識別和分析醫(yī)保業(yè)務產(chǎn)生的文字、圖像數(shù)據(jù)，在海量數(shù)據(jù)中挖掘可疑行為，精準識別隱藏的違規(guī)、欺詐、騙保問題，精確定位異常場景，為醫(yī)保反欺詐提供依據(jù);應用數(shù)據(jù)建模，為醫(yī)保政策制定提供科學依據(jù);應用人臉識別，杜絕人卡不符，防止冒用盜刷。

比如，四川成都通過建立一個數(shù)據(jù)中心，完善八大基礎數(shù)據(jù)庫，采用宏觀、微觀兩個維度近400項規(guī)則引擎，對全市1000多家醫(yī)院、藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構三個機構、醫(yī)師參保人兩類人員進行實時在線監(jiān)控及運行分析，取得了良好的效果。江蘇東臺對全市近500家協(xié)議管理藥店建設統(tǒng)一的進銷存管理、藥品追溯平臺、深眸攝像監(jiān)控和監(jiān)管指揮中心，既提升了協(xié)議管理藥店信息化水平，又解決了藥品映射問題;對銷售藥品的電子監(jiān)管碼進行追溯，驗明正身，村絕重復銷售;通過進銷存數(shù)據(jù)集中管理，有效遏制藥品回流;引入人臉識別技術，對持卡人進行信息識別存儲和分析，既可實現(xiàn)脫卡支付方便參保人，又可采集生物信息，提供監(jiān)管效率。

協(xié)議管理藥店和持卡人的購銷藥行為對醫(yī)保人來說全程“透明”，醫(yī)保基金使用率明顯降低，監(jiān)管的壓力明顯減輕。以大數(shù)據(jù)對醫(yī)保支付方式改革的支持為例，可以通過大數(shù)據(jù)對藥品名稱、生產(chǎn)單位、使用量、價格等進行分析，從而為藥品支付標準的制定提供數(shù)據(jù)和技術支撐，實現(xiàn)對不同藥品區(qū)別定價。

（四）信息安全是有效監(jiān)管的基本要求

有了統(tǒng)一的標準體系，技術實現(xiàn)就不存在問題，需要重點關注的仍是數(shù)據(jù)安全。醫(yī)保數(shù)據(jù)涉及公民個人的隱私，安全體系還不健全，數(shù)據(jù)泄露事件層出不窮，現(xiàn)狀令人擔憂。并且隨著數(shù)據(jù)規(guī)模增長，數(shù)據(jù)鏈條變長，數(shù)據(jù)來源多樣化，數(shù)據(jù)流動性也在增強，數(shù)據(jù)安全防護的難度呈指數(shù)量級增加，個人信息泄露的風險加大，傳統(tǒng)的安全控制措施面臨嚴峻挑戰(zhàn)。我們既不能因噎廢食，又不能違規(guī)濫用、泄露數(shù)據(jù)。只有建章立制，明確保密責任，加強權限管理，建立防篡改、防泄露、防攻擊、防丟失等安全防護體系，切實保障參保人員醫(yī)療醫(yī)保信息安全。

三、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療保險監(jiān)管體制是保障我國醫(yī)患關系的重要手段。目前的醫(yī)療保險監(jiān)管體制存在一定的問題，隨著醫(yī)療保險改革的不斷深入，其逐漸無法滿足實際需求。因此，相關部門應對當下的問題給予足夠的重視，積極采取措施，比如構建完善的管理制度、提升醫(yī)務人員的醫(yī)療保險知識、強化收費管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、建立完善的溝通平臺等，不斷完善醫(yī)療保險的監(jiān)管機制。