公立醫院全成本核算體制下對醫用耗材的精細化管理

向璐冰

摘 要 依照國家醫療衛生體制改革的要求，公立醫療機構取消了醫用耗材加成，高值醫用耗材按采購價銷售。對此，醫院為順應時代發展，必須資源整合，優化流程，實現精細化管理，控制醫用耗材的支出，從而有效的降級醫院成本，提升醫院的競爭力和社會效益。本文對全成本核算體制下醫用耗材的精細化管理的必要性進行闡述，對公立醫院醫用耗材的成本核算與控制存在的問題進行分析，并提出解決對策。

關鍵詞 醫用耗材 成本核算 精細化管理

醫院全成本核算體系的建立是順應時代發展的必然要求。在取消藥品、耗材加成，財政補助嚴重不足的同時，隨著民營醫院的迅速發展，公立醫院的運營面臨著巨大的挑戰，成本的精細化管理顯得尤為重要，公立醫院應通過加強成本核算而規范流程，降低成本，實現良性平穩運行。醫用耗材支出占醫院運營成本比重一直較高，并且有持續增高的趨勢。所以合理的控制醫用耗材特別是高值耗材的支出，對醫院的運營發展起到了至關重要的作用。本文將以山西省長治市某綜合性三甲醫院為樣本，對其HIS及財務系統數據進行分析，探究公立醫院醫用耗材成本控制所面臨的問題及對策和建議。

一、全成本核算體制下醫用耗材的精細化管理的必要性

2017—2019年樣本醫院的百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料費（以下簡稱：耗占比）分別為23.75元、28.41元、30.97元。按照公立醫院改革的目標要求，樣本醫院雖然對衛生材料的采購與使用進行了專項治理，且力度在不斷加大，但衛材消耗控制的實際效果極不理想，呈現了逆行的不利態勢，離公立醫院改革的控制目標20元以下尚有較大的差距。

由以上數據可以看出衛材費一直占醫院成本比重較高，且呈現上升的趨勢，一方面是因為時代的不斷進步，新技術、新材料的出現使得醫院高值耗材的消耗增大。另一方面，是分級診療的結果，三甲醫院面對的是難度大、耗材使用量高的病患，所以醫用耗材用量出現了上升趨勢。隨著醫療體制的改革，為增強醫療服務質量，2020年7月31日，國務院發布《治理高值醫用耗材改革方案》，明確要求取消醫用耗材加成;2019年12月16日，山西省醫保局公布《關于全省取消公立醫療機構醫用耗材加成調整醫療服務價格工作的通知》，要求自2020年1月1日起，全省公立醫療機構全部取消醫用耗材加成。繼取消藥品加成，取消耗材加成是公立醫院面臨的又一重大挑戰，為避免更多的政策性虧損，公立醫院應該充分認識到醫藥耗材精細化管理的重要性，節約成本，避免不必要的浪費，實現醫院資產的良性循環。

二、公立醫院醫用耗材的成本核算與控制存在的問題

（一）成本意識薄弱，相關人員知識儲備不足

一直以來，公立醫院的工作人員都習慣于從前的粗放型管理模式，醫療意識較強，但管理意識薄弱，成本意識全無，使得醫院在初始建立成本精細化管理模式的時候困難重重，再加上責任劃分不明確，各科室人員參與管理的積極性低，醫院耗材的成本管控效果不理想。首先，樣本醫院的各科室常出現耗占比忽高忽低、毫無規律的變化，即科室沒有根據實際情況來領取所需的耗材，只根據經驗粗略估計，常出現本月不足，下月囤積或科室之間相互借用的情況。因此為醫院的管理加大了難度，造成了負面影響。同時，一級庫和科室二級庫的醫用耗材管理人員的相關專業知識不夠深、不夠透、不夠全面，核算和管理工作的復雜程度需要高素質人員來完成，一般工作人員難以適應，繼而造成管理不善，出現浪費、損壞、丟失等的現象。

（二）與預算相脫節，缺少相關監督機制

第一，多數公立醫院在醫用耗材成本管理時對全程管控是嚴重不足的，僅在月底科室領用后進行核算的方式對耗材的成本加以控制，滯后性較大，精細化管理應當對耗材從計劃到消耗的每一個細節都嚴格把控，細致管理，才能使得醫院資產使用效益最大化，提升醫療水平。

第二，在醫用耗材的預算執行方面，“兩張皮”的問題依然存在，沒用充分利用預算的計劃性優勢來對醫用耗材的消耗進行把控，控制存量，避免積壓和浪費。公立醫院醫用耗材的管控一直傾向于依賴財務核算管控，而財務人員對醫用耗材的了解不足導致了在耗材領用時較隨意，缺少預算的約束。

第三，公立醫院缺少對醫用耗材的全面、系統、專一的管理制度，只有將醫用耗材從發生到消耗的全流程中每個細節都明確規范的制度，才能形成高效、有序的管理機制。如果無法做到全面的制度體系，將會造成中間環節脫節，從而無法有效地對醫院耗材實施精細化管理，如：計劃采購不專業、不嚴格會造成采購成本增加;倉促管理不到位會造成不必要的損失和浪費;各科室的使用不規范會造成無端的浪費，這些現象都使得醫用耗材的使用出現了大量問題。

（三）信息系統落后，各部門間銜接混亂

第一，多數公立醫院都會面臨多系統并行的管理困境，雖然醫用耗材管理系統已經建立，但多系統并行，能夠提供的數據非常單一，僅能提供醫用耗材的采購及出、入庫等信息，并不能精準的反映耗材的具體使用情況，甚至沒有與財務管理系統相連通，因此無法對醫用耗材實施精準管理。

第二，隨著科技的進步和社會的發展，現代管理多依托于大數據的時代，而信息系統的落后將導致個部門間所掌握的信息不對等，造成管理混沌。各部門各自為營，數據無法對接，各流程對接不緊密，使得賬務混亂，誤導醫院對耗材的精細化管理決策，更無法實時監測，信息反饋嚴重滯后。

第三，信息化建設的不健全還會給醫院內部的審計、績效部門的工作造成影響，無法實時監控醫用耗材購進及消耗情況，就無法給出正確、及時、有效的管理意見及獎懲措施。同時對高值耗材的管理也缺乏有效的信息，現在多講究高值耗材零庫存的管理模式，如果沒有強有力的信息系統支持，無法真正做到高值耗材零庫存，會造成資產閑置或短缺，資源浪費或影響收入。

三、公立醫院醫用耗材的成本核算與控制精細化的對策建議

（一）樹立成本意識，提升職工專業素質

第一，全成本管理需要全院上下一心，全院參與，由上至下，由始至終，是醫院內部每一個人共同努力的結果，只要有一個環節出現了問題，就會影響整個醫院的經濟效益。首先，要由領導牽頭，把控大局，才能在耗材的成本控制上見成效，避免政策流于形式。其次，明確職責，鼓勵全院職工參與，充分調動各個環節工作人員的積極性與管理意識，使全院所有的職工都充分認識到醫用耗材成本控制的重要性，提升全院職工參與感與責任感。只有每個人員都有了成本意識和責任意識，才能深入開展醫用耗材成本管理的工作，才能使工作落實到實處。

第二，培養高素質的專業人員，鼓勵職工積極上進。重要崗位管理人員必須不斷拓展專業知識，提升專業素養，掌握科學發展的前端管理知識。可以引入單病種耗材管理模式，嚴格遵循臨床路徑基本診治規范，將醫用耗材管控細化到具體科室、具體病種，精細化規范找每一步診治的用量標準，避免積壓，減少不合理的損耗，降低耗材使用比例，規避風險。引入單病種的管理模式不僅可以優化醫院資本結構，同時還能節約醫用耗材的用量，提升醫療安全性。

（二）建立健全的評估體系，與預算和績效掛鉤

第一，建立全面的內部控制體系。將醫用耗材的計劃采購、保存領用及核算的每一步細節都做詳細的分析和規定，應用分析報告和分析數據動態分析，給予管理者有價值的參考意見。

第二，針對重點高耗占比室進行專項治理。對介入醫學科、骨科、心血管內科、手術室等高耗占比科室進行定向分析與重點管理。制定科學、合理且適合不同科室的針對性的量化指標，探索高耗占比與低耗占比科室醫用耗材的最優分配方案，才能避免醫生誘導患者的非理性行為，提升公立醫院的社會效益。

第三，實行預算控制，完善與績效掛鉤的考核制度。追究醫用耗材消耗的預算編制流程，責任落實到個人，實時動態監測，定期反饋耗材消耗預算執行情況，監督各科室甚至到每個醫生、每個病人的耗材使用情況，積極采取管理措施，與個人的績效掛鉤，體現獎懲。同時，嚴格執行盤點制度，及時修正庫存數據，并追究個人責任，將結果體現在績效中。

（三）提升信息化建設，與財務管理相結合

第一，建立兼具采購、入庫、出庫、領取、使用、和財務核算等功能的業財一體化信息系統，將個部門的信息數據整合到一個平臺上，為多部門協同合作提供技術支持，做到基礎數據統一，信息對等，及時更新，保證數據的準確性和時效性，使各個環節可以自然銜接，避免出現賬實不符、賬賬不符、信息滯后等的現象，精細化管理才可以滲透到每個細節。

第二，考查醫用耗材的SPD物流管理模式，即將耗材的加工、供應、配送、使用整合由第三方實現的供應模式，在本院的應用及可行性，比較現有的醫用耗材管理成本和SPD模式下的醫用耗材的供應鏈成本，選取最合適的方案來降低成本，減輕負擔，爭取做到高值耗材的零庫存，增強醫院資產的使用效率，提高醫院的流動比率和速動比率，才能將醫院有限的錢運用于其他發展建設，增加資產周轉率，使得醫院的發展實現良性循環。

第三，醫院內部審計、績效部門要求信息的時效性及精準性，只有清晰的數據鏈才能滿足其需求，使得審計部門給出建設性意見，規避風險;績效部門也可以正確把控導向，調整方案及獎懲力度，達到管理的目的，否則對醫用耗材消耗這樣的科室共性問題將無法采取措施，管理失去意義。

在不降低醫院職工福利待遇的前提下，醫用耗材的精準化管理對醫院實施全成本核算意義重大，可以改善公立醫院的收入結構，提升醫療服務質量，增強公立醫院的核心競爭力。隨著國家醫療體制的改革，醫保政策的完善，公立醫院對醫用耗材的精細化管理刻不容緩，應當積極學習國內外一流醫院的先進管理經驗，大膽開創創新性研究，實現公立醫院的良性發展。

（作者單位為長治醫學院附屬和平醫院）

參考文獻

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