硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響

張旱梅 汪 盼

自1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbe提出將疼痛列為人體的第五大生命體征，鎮(zhèn)痛日益受到重視。近年來(lái)持續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科已廣泛應(yīng)用。本研究探討硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響，旨在為分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)程觀察和處理提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年2月我科自然分娩的產(chǎn)婦273例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎頭位，孕周≥37 周。(2)產(chǎn)道正常。(3)無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥。(4)具備一定的表達(dá)能力，溝通無(wú)障礙，精神正常。(5)有陰道分娩意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)頭盆不對(duì)稱。(2)嚴(yán)重妊娠合并癥，如妊娠合并心臟病、子癇等。(3)嚴(yán)重心肺肝腎功能異常。(4)雙胎或多胎妊娠。(5)早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)。(6)溝通障礙、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(7)臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。自愿接受硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛的111例產(chǎn)婦為觀察組，同期未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的162例產(chǎn)婦為對(duì)照組。觀察組年齡23～29歲，平均孕周(39.01±1.10)周；對(duì)照組年齡22～30歲，平均孕周(38.90±1.21)周。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 分娩過(guò)程中助產(chǎn)士給予導(dǎo)樂(lè)陪伴，指導(dǎo)拉瑪澤呼吸緩解疼痛，鼓勵(lì)產(chǎn)婦實(shí)行自由體位，整個(gè)分娩過(guò)程未采取任何藥物鎮(zhèn)痛措施。

1.2.2觀察組 于產(chǎn)婦入產(chǎn)房臨產(chǎn)后宮口開(kāi)大2cm自愿要求行分娩鎮(zhèn)痛，報(bào)告產(chǎn)科醫(yī)生，建立靜脈通道，聯(lián)系麻醉師給產(chǎn)婦行硬膜外麻醉加自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，宮口開(kāi)全后停止給藥，于縫合會(huì)陰切口或裂傷時(shí)再予以繼續(xù)給藥，分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)和心電監(jiān)護(hù)，密切觀察宮縮、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)婦生命體征及產(chǎn)程進(jìn)展。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及新生兒出生后1min、5min Apgar評(píng)分[1]、轉(zhuǎn)新生兒科人數(shù)、羊水性狀及分娩鎮(zhèn)痛前后疼痛程度。(1)疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)用數(shù)字(0～10)表達(dá)感受疼痛的程度。0～3分：輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分：中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分：重度疼痛，疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒[2]。(2)羊水污染分度，Ⅰ度：羊水淡綠色或淡黃色、稀薄。Ⅱ度：羊水呈深綠色、渾濁質(zhì)厚有糞塊。Ⅲ度：深褐色、粘稠呈糊狀[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時(shí)間的比較，表1

組別例數(shù)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程觀察組1119.21±3.73 1.02±0.66 0.12±0.07 對(duì)照組1626.84±3.10 0.71±0.48 0.11±0.07 t值5.694.20.54P值<0.05<0.05>0.05

2.2 兩組產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評(píng)分的比較，表2

組別例數(shù)1min Apgar評(píng)分5min Apgar評(píng)分出血量(ml)觀察組1109.92±0.439.98±0.13202.70±77.41對(duì)照組1629.98±0.1610±0.00193.83±76.77t值-1.87-1.730.935P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 兩組轉(zhuǎn)新生兒科人數(shù)及羊水性狀的比較，表3

表3 兩組轉(zhuǎn)新生兒科人數(shù)及羊水性狀的比較

2.4 觀察組分娩鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分情況的比較

觀察組分娩鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分為(3.18±1.56)分，明顯低于鎮(zhèn)痛前評(píng)分(7.30±1.70)分，鎮(zhèn)痛前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.263,P<0.01)。

3 討論

3.1 持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩的意義

產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中可產(chǎn)生分娩疼痛, 第一產(chǎn)程中宮縮及宮頸的擴(kuò)張和第二產(chǎn)程胎頭下降對(duì)盆底的壓迫都可引起分娩的疼痛, 過(guò)度的疼痛加劇產(chǎn)婦焦慮和恐懼心理, 發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),從而影響宮縮, 導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng), 對(duì)產(chǎn)婦的自然分娩十分不利[3]。產(chǎn)婦由于懼怕宮縮痛而要求行剖宮產(chǎn)術(shù)，增加了再次妊娠時(shí)發(fā)生瘢痕子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)[4]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法被公認(rèn)為是一項(xiàng)成熟有效的技術(shù)，但需要產(chǎn)科和麻醉科聯(lián)合進(jìn)行。持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩是其中的一種方法[5]，能有效緩解產(chǎn)婦的疼痛，從而有利于降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)婦的舒適度和滿意度。

3.2 持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩對(duì)產(chǎn)程的影響

正常分娩的宮縮可隨著產(chǎn)程的進(jìn)展而逐漸加強(qiáng)[1]。持續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛后子宮工作量表現(xiàn)出先增加后減少，最終低于分娩鎮(zhèn)痛前的趨勢(shì)[6]。子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，在第一產(chǎn)程，通過(guò)子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉使宮口擴(kuò)張[4]。當(dāng)分娩鎮(zhèn)痛造成子宮收縮力減弱時(shí)，第一產(chǎn)程延長(zhǎng)，需要及時(shí)采用增加子宮收縮的措施如使用催產(chǎn)素等處理。第二產(chǎn)程腹肌和膈肌收縮是胎兒娩出時(shí)的重要輔助力量。每次宮縮時(shí)，前羊膜囊或胎先露壓迫盆底組織及直腸，反射性地引起排便動(dòng)作。產(chǎn)婦表現(xiàn)主動(dòng)屏氣，腹肌和膈肌收縮使腹壓增高，促使胎兒娩出[1]。產(chǎn)婦在使用持續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛后腹壓降低[6]。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離明顯，但仍然有少許肌肉松弛的作用[7]。麻醉藥物阻滯了產(chǎn)婦 T8以下的感覺(jué)神經(jīng)，降低了胎頭壓迫直腸的便意感，產(chǎn)婦缺少客觀感覺(jué)指引，也導(dǎo)致產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓效能減低而致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)[8～10]。據(jù)報(bào)道[11]，產(chǎn)婦實(shí)施持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛后，下腹部及盆底肌肉變得松弛，如不進(jìn)行體位指導(dǎo)，如為枕后位或枕橫位的產(chǎn)婦有可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性枕后位或枕橫位，造成繼發(fā)性宮縮乏力，延長(zhǎng)產(chǎn)程，增加產(chǎn)程中難產(chǎn)、胎兒窒息等。

3.3 持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩對(duì)產(chǎn)后出血量的影響

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、相互影響或互為因果。其中，子宮收縮乏力是最常見(jiàn)的原因，臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑也可引起子宮收縮乏力性出血[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可能的原因與在本研究中進(jìn)入第二產(chǎn)程即停止分娩鎮(zhèn)痛、行持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛觀察組產(chǎn)婦使用縮宮素的比例較高以及嚴(yán)密的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后預(yù)防有關(guān)。

3.4 持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩對(duì)新生兒的影響

持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩使用的藥物,如利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等均能通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)對(duì)胎兒呼吸產(chǎn)生抑制作用，由于是椎管內(nèi)小劑量持續(xù)給藥故不易對(duì)胎兒呼吸產(chǎn)生抑制作用[1]。本研究結(jié)果顯示，兩組1min、5min Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與胡慧紅等[12]結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組羊水胎糞污染人數(shù)明顯增多，尤其羊水Ⅲ°污染明顯增多，轉(zhuǎn)新生兒科人數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。胎兒可在宮內(nèi)排出胎糞，影響胎糞排出最主要的因素是孕周，某些高危因素也會(huì)增加胎糞排出的概率。出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí)，如胎心監(jiān)護(hù)正常，不需要進(jìn)行特殊處理；胎心監(jiān)護(hù)異常，存在宮內(nèi)缺氧情況，可引起胎糞吸入綜合征，造成不良結(jié)局[1]。本研究由于觀察指標(biāo)的局限，無(wú)法分析羊水污染是否與硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩相關(guān)，有待后續(xù)進(jìn)一步的研究。

綜上所述，硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可有效降低產(chǎn)婦疼痛程度；對(duì)第一、第二產(chǎn)程有一定的影響，對(duì)產(chǎn)后出血量及新生兒出生后1min、5min Apgar評(píng)分無(wú)影響，對(duì)羊水性狀改變有一定的影響。