整建制接管新型冠狀病毒肺炎病區團隊防護的問題及對策

崔江萍 譚先紅 蘇 杭 胡 玲

新型冠狀病毒肺炎屬乙類傳染病甲類傳染病管理的新型傳染性疾病，最主要的傳播途徑是通過呼吸飛沫傳播、接觸傳播和可能的氣溶膠傳播。已有報道眾多醫務人員感染，前期實踐證明，醫護近距離接觸患者，是易被感染的高危人群，因此如何在目前條件下最大限度做好個人防護、減少感染機率至關重要[1]，特別是非傳染病?？频尼t護人員。于2020年2月15日中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)醫護人員137人通過整建制接管華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院協和腫瘤中心的Z6感染病區64張床位，滿床收治重癥病人，已經運轉30余天。病人多，工作量大，如何做好防護，避免職業暴露是團隊面臨的首要問題，現將接管重癥病區以來遇到的問題及對策報告如下。

1 醫護工作中面臨的職業暴露風險問題

1.1 感控管理環節薄弱

據報道[2]，通過對新型冠狀病毒醫療機構內感染防控的實地調研發現,造成新型冠狀病毒肺炎醫療機構內傳播的原因主要有布局流程不合理,物理屏障與行為屏障存在缺陷;人員管理存在缺陷;人員防護標準不統一,穿脫流程不規范等主要問題。武漢疫情嚴峻，疑似和確診病人累計4萬余人，為了貫徹國務院的精神，“一個不落”地妥善安置每位患者，使武漢面臨前所未有的挑戰，醫療資源及醫護人員緊缺。本團隊整建制接管的協和腫瘤中心，整個院區原本不是感染病?？漆t院布局，需要進行布局和流程的規劃，三區兩通道的設定等。在工作中，本團隊遇到了一些困惑：三區兩通道的標識，污染區脫防護服人員聚集，清潔區的沐浴間需要排隊等候。

1.2 患者心理原因致過激的言行

新型冠狀病毒肺炎患者由于心理壓力大、部分重癥患者缺氧等出現過激語言和攻擊行為[3],甚至摔砸物品、撕扯醫護人員防護服、口罩等導致防護裝備破損，造成了職業暴露。在此次整建制接管的某個醫療隊，近一周內已經發生了此類事件，造成本醫療隊醫護人員的心理應激。

1.3 防護服穿脫不規范

本次醫療隊是醫院于2月12日21點～23點緊急組建，2月13日中午迅速集結出發。醫生來自于16個科室，護理人員來自于28個科室，對防護服的規范化穿戴不熟練，規范化的重要性認識不足。出發前的半天時間，醫護人員接受了感控及防護相關知識的培訓，時間緊，效果不理想。在抗疫工作中，有隊員在穿防護服時，未選擇合適的尺碼，穿上后，發覺面部不能完全遮蓋。部分隊員離開病房時因悶熱、缺氧等原因，都想盡快脫去防護服，甚至有暈倒的情況，導致無意的暴露。

1.4 鼻面部及耳后等壓力性損傷

由于防護裝備本身及穿戴原因，特別是佩戴硬質鏡框的眼鏡時，發生鼻面部等壓力性損傷，造成皮膚破損，增加暴露機會，已成為目前亟待解決的重要問題[4]。日常進入病房進行工作，從穿好防護裝備到出來脫下防護裝備，平均至少7.5h。本團隊在協和腫瘤中心Z6病區工作第一周，因口罩及護目鏡壓迫發生過敏或者壓瘡，導致左右面頰處出現皮膚紅腫，表面伴有小水皰，日發生率最高達到27.5%。第一周6位醫護人員發生在佩戴型號不合適的護目鏡后導致硬質鏡框受壓，鼻梁根部出現二期壓瘡，表面伴有點狀小膿皰。

2 團隊防護對策

2.1 合理布局流程，做好物理隔離

本團隊整建制接管的協和腫瘤?？漆t院，在接到上級任務后，院領導與感染管理部門共同制定防護規章制度，立即最大限度進行布局和流程的改造設置。將原住院部一號樓設置成清潔區，每個樓層的東邊12個房間作為醫護人員更換防護裝備的更衣休息區，中間為工作保障區，西邊隔開為醫護人員沐浴區。將對面的二號樓設置成污染區，中間的連廊設置成緩沖區。在有限的條件下，逐漸完成清潔區、潛在污染區和污染區。醫護人員通道和患者通道(三區兩通道)的布局設置，團隊接管后與協和醫院共同將各區通道設置物理屏障,標志醒目，避免誤入。運轉一周后，醫護人員已掌握每個區域和通道的設置，完全不交叉、不逆行, 安全有序地完成區域內的診療活動,杜絕了醫患之間的交叉。為了解決污染區脫防護裝備人員聚集問題，領隊們積極協調溝通，協和腫瘤醫院統一安排，分發了進倉時間表，錯開了15個病區同一時段換班，避免了同一時間點進倉，尤其是出倉人員過多的問題，有效緩解了緩沖區的壓力。為減少醫護人員沐浴等待時間，每兩層病區的醫護人員，在同一層樓清潔區進行沐浴，盡管時間段分開，一個班次大都15個人左右，沐浴時等待時間仍較長。協和腫瘤醫院在有限的區域，又增設了10余個移動式淋浴房，解決了醫護人員沐浴等候時間過久而造成人員聚集現象。

2.2 重視新型冠狀病毒肺炎患者的心理護理

醫護人員除了日常診療護理項目外，對每一位患者進行了心理評估，評估交流過程中了解到患者心理各不相同，有的因突然離開家庭環境，獨處病房，沒有陪客；有的過度關注自身情況，如體溫等，病毒感染因尚無特效藥物，部分恢復較慢，給患者造成心理負擔；有的擔心患者間相互感染等。針對患者不同情況，向其宣教相關疾病及防護知識[3]，消除患者的緊張情緒,使患者以積極樂觀的心態，保持內心平和及情緒穩定有助于激發自身免疫力,減輕癥狀。隨時與患者保持良好溝通，有助于及時發現問題,解決問題。對于有過激行為的患者,需重點關注，耐心傾聽患者的傾訴,既要堅持合理有秩序的醫療及護理，也要對于存在的實際問題提出切實可行的解決方案，以解決問題，消除顧慮。對于部分重癥患者，注意血氧飽和度情況，遇缺氧煩躁的患者及時處理病情，安慰患者，同時注意自身保護，避免遭到攻擊致受傷和暴露。本團隊在醫療護理之余，了解患者所需，帶去指定的洗發膏、護發素、護手霜、書籍等。通過微信群推送一些放松的輕音樂和簡易的有氧活動訓練，幫助患者調節情緒。工作將近一個月，收效顯著，未發生一例患者過激行為。

2.3 規范化穿戴防護服

2.3.1防護服的選擇 2020年2月3日，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制物資保障組印發《醫療物資保障組關于疫情期間防護服使用建議的通知》中提出[5]，優先使用符合GB19082-2009的一次性無菌醫用防護服。符合GB19082-2009的一次性無菌醫用防護服供給不足時，可以按順序使用在境外上市符合日標、美標、歐標等標準的一次性無菌醫用防護服,如Type3B、4B、5B等，優先選擇連腳式、有膠條款防護服。

2.3.2改良防護裝備的穿戴 進入病區前，由安徽醫療隊7位感控專家對前期(第一批)援鄂一個月來的感控工作經驗，進行了上崗前防護知識、防護裝備穿戴等培訓，做到全員考核合格。根據接管醫院的布局和防護裝備等具體情況，制定切實可行的改良版流程與規范。并根據工作中遇到的實際問題進行不斷的改進，對防護裝備的穿戴，在以下方面進行了重點要求與改良：(1)面部受壓發生率較高的部位(顴弓、鼻梁、前額等)貼一層水膠體敷料(康惠爾透明貼)，再佩戴醫用防護口罩(N95)，檢查并確保密閉良好后戴上一次性帽子，遮住耳部。(2)根據前期醫療隊員及感控專家經驗總結，將一次性隔離衣穿在洗手衣外、防護服內，具有以下優點：可以阻隔汗液浸濕外層防護服，降低職業暴露；在污染區脫防護服時，內層的隔離衣可以保護醫護人員免受區域內氣溶膠的污染； 病房護理工作中，最外層穿防護服密閉完整，更有利于隔離。(3)穿防護服前，須選取自己適合的尺碼，檢查是否有破損，再兩兩一組互助穿戴，相互督察，特別是對方視線的盲區，穿好后要將拉鏈拉到底部并鎖死,有粘膠條處需小心粘緊，不留縫隙。(4)防護服的帽子要完全蓋住一次性帽子，穿好后蹲下抱膝以排出多余的空氣，使防護服服帖，同時可以檢查是否有漏氣。(5)穿好防護服后，在N95口罩外再戴一層系帶式外科口罩，防止重癥患者的分泌物噴濺。(6)出發前眼鏡及護目鏡內層涂抹一層納米防霧劑，待干，進醫院更衣室后，再涂抹一層，保持6h不起霧。(7)護目鏡上緣要壓住防護服帽子下緣，護目鏡下緣要壓住口罩上緣(注意防護鏡著力部位要保持防護服平整，避免壓到自己佩戴的眼鏡)。

總之，新型冠狀病毒肺炎傳染性較強，減少醫護人員的感染至關重要，也是保證診療活動有序進行的重要方面。因此，為充分利用當前有限資源，指導醫護人員正確做好個人防護，維護醫護人員的身體健康，國家衛生健康委對疫情期間醫用防護服的使用管理提出要求[5]：要合理配置和分級使用防護服，將有限的資源用好，重點保障醫療機構使用。同時，注重新型冠狀病毒肺炎患者醫護過程中的薄弱環節，及時提出對策改良，能有效降低醫護人員的職業暴露及感染風險。