日本居家護理服務對我國老齡化群體的社會保障啟示

文/楊信嫻 林耀恒 雷瑩瑩

一、研究背景和意義

隨著老年人口的不斷增加，老齡化壓力日益凸顯，截至2017年底，我國60歲及以上人口已達到2.4億，慢性病人口近1.5億，殘疾和部分殘疾人口近4000萬。全國老齡辦預測到2025年，我國60歲及以上長者人數可達到3億，到2050年可達4.87億，約占總人口的20%和30%。據調查發現，上門看病服務、家庭護理和康復保健這三項服務在長者社區服務需求中位列前三，可見老年人居家護理需求十分迫切。為緩解醫患矛盾，解決老年護理問題，2019年國家衛健委先后發布《關于開展“互聯網+”護理服務試點工作的通知》和《關于加強老年護理服務工作的通知》，鼓勵實體醫療機構積極借助互聯網技術，解決信息不對稱問題，緩解緊張的醫患關系，為老百姓提供更加優質便捷的醫療服務。與中國相比，鄰國日本早在20世紀70年代進入了老齡化社會，其“少子高齡化”現象尤為顯著。為了緩解人口老齡化的嚴峻形勢，日本建立了一系列護理制度。其中居家護理服務有效地改善了日本的養老護理問題，借鑒其經驗對我國發展“互聯網+”護理服務，推動實現“互聯網+”醫療健康新業態具有重要的意義。

二、日本發展居家護理服務的經驗

（一）日本發展居家護理服務的背景

在1970年，日本就已經步入了老齡化社會，據日本總務省公布的人口估算數據顯示，目前日本全國65歲以上老年人比上年增加32萬人，達到3588萬人，占總人口的比例28.4%。預計今后該比例還會上升，2025年可達30.0%，2040 年達 35.3%[1]。

日本的老齡化趨勢，直接導致了社會養老需求的增多，日本政府為緩解這種狀況，迫切解決老年人需求，頒布了一系列法案以及條款，完善老年人養老服務體系，大力建造養老設施，培養養老現代化人才，逐步形成了特色鮮明的居家養老服務體系，推動日本養老體系走在世界前列。

（二）日本居家護理服務的內容

在養老方面，日本居家護理服務包括居家上門服務、短期托付服務和長期托付服務，健康指導服務等類型。

1.居家上門服務。由市町村派出不同類型的護理服務人員，例如，護理員、康復師、全科醫生等，到那些身體多病、生活不能自理的老人家中提供多項服務。如身體護理服務，即飲食、清潔、排泄等；生活照料服務，即做飯、打掃、戶外運動、用藥提醒等；還有定期上門了解患病老人的身體狀況，為其換藥、輸液、療養等。

2.短期托付服務。平日白天接送老年人到社區老年人護理中心，為其提供身體檢查、康復訓練等服務，同時照顧老人生活起居，晚上則將老人接送回家。若遇到老人家屬短期外出時，則負責將老人托付給社區養老院，接受其提供的短期護理服務，直到子女短期外出回家，時間一般在三個月以內。

3.長期托付服務。一部分老人子女無暇照顧，并且體弱多病，生活無法自理，社區就會將他們接到社區老年人護理中心，進行長期照料。

4.健康指導服務。身體狀況正常的老年人，生活可以自理，但仍需定時進行健康體檢，定期舉辦各種學習班，普及各類疾病的預防及自我護理知識和技能，同時注重老年人的心理健康，定期舉辦老年人活動與開放老年人活動場地[2]。

表1 護理內容分類

（三）日本居家護理服務的特點

1.護理法制化

在20世紀中后期，日本相繼頒布《老人福利法》《老人保健法》，這些法律推動福利設施的建設，完善老年人福利政策，為日本接下來的老齡化社會做好了充足的準備，同時也推動了護理服務向居家服務領域邁出了一大步，強調了社區與家庭是養老政策的基礎。

在1990年，日本開始實施《老人保健福利推動10年戰略》，又名“黃金計劃”。日本在此期間培養了一大批護理人才，積極投資建立老年人生活設施，為養老計劃奠定了物質基礎。之后在2000年正式實施《護理保險法》，很大程度上減輕了老人居家護理的經濟負擔，使更多的社會力量能夠參與到養老護理當中。這不僅減少了“社會化住院的情況”，還促進了老人護理水平的提高，推動了醫療資源的合理配置。此后，養老服務體系不斷被完善，日本養老水平也日漸提高，而這些法律政策的出臺也一直為日本養老行業提供堅強的保障[3]。

2.護理制度化

日本介護提供機構從移動、進食、排泄、洗浴、修飾、記憶力、情緒行為、工具使用10項合計85項細項標準將老人身體狀況進行歸類分為七個等級，從而以便于管理老人身體狀況，對于介護評估等級為前兩級的老人，介護險只予報銷上門居家養老服務項目和日間照料項目，而對于后五個等級的老人，還可以另外報銷機構養老服務。前兩個等級是需要支持的狀況，而后五個等級則是需要介護的狀態，老人身體狀況的嚴重程度逐級遞增，最高級別則是老人常年臥病在床，需要全方位的幫助。而介護等級則是由申請人向相關部門提出申請，管理部門會派遣調查員進行調查，之后將調查報告提交給審查委員會進行審查，最終確定申請人介護等級并向申請人公布。同時介護等級不是固定的，每半年會根據申請人身體實際狀況進行更新。從此可以看出，日本的介護制度已經形成了一整套科學嚴謹的流程與方法，盡可能地發揮老年人的主體作用，充分利用老年人所具備的能力，強調自立地過上高品質的生活，從而避免了社會資源的浪費，推動社會資源的高效配置[4]。

3.護理服務產業化與創新性

由于介護制度給日本政府帶來過大的財政壓力，日本政府鼓勵社會資本進駐養老產業，運用市場手段有效地對社會資源進行配置，促進了日本養老業的大力發展，催生了日本的“銀發經濟”。

日本養老產業經歷了數十年的發展，已形成具有自身特色的產業體系，并且由于市場競爭的關系，企業之間不斷創新服務模式，迸發出許多特色服務，其中“蒲公英養老院”在日本尤為著名。

蒲公英養老院被譽為老人的迪士尼，利用seed幣制度調動老人的積極性，降低了介護人工成本，seed幣是養老院自己發行的貨幣，只要積極參加康復訓練或者配合護士工作，即可獲得seed幣。而老人在老人院中擁有seed幣，就可以做他自己想做的事情，例如逛街購物，享受下午茶，又或者是娛樂游玩等。這些企業各式各樣的服務創新使得老年人逐漸找到生活的意義，逐步走向老年高品質生活。同時也正是這些創新，使得高品質企業逐步壯大，淘汰掉落后企業，促進社會資源高效率利用。

4.高素質護理人才增多，居家護理不斷邁向專業化

日本政府為保證介護人才的充足供應以及其專業性，在中專、大學等高校設立相關專業，培養專業人才，并且設立助學金制度，鼓勵學生選擇介護專業。由于政府的大力支持，學校為護理行業提供了源源不斷的人力資源。同時大量投入資金，頒布相關政策以及補貼制度，提高該行業工資水平，吸引專業人員流入，擴大人才儲備。不僅如此，日本政府還通過各種移民與留學政策，積極開拓海外勞動力市場，鼓勵外國學生學習介護專業與從事該行業。

為了保障從業人員的專業性，保證老人可以接受到專業的介護服務，日本政府還建立了完備的介護產業國家資格認證體系以及養老服務專業人才制度體系——按照職能與等級的不同，分別設立“家訪介護員”“介護員”“介護福祉士”“介護支援專員”等職位。同時在社會中推行職業進修班，加強介護職工的專業技能，提高介護服務質量[5]。

三、我國“互聯網+”護理服務發展現狀

（一）試點范圍

試點時間從2019年2月政府正式發布試點文件開始，截至去年年底，總共歷時8個月，其中北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為本次試點的省市。雖然其余省市并未作為本次的試點對象，但其中已有不少區域基于本地情況也開始探索這一新型護理服務模式，力圖滿足群眾愈發突出的護理需求，打通醫療服務的“最后一公里”。

（二）試點內容

基于我國較為嚴重的老齡化現象，高齡或失能、半失能老年人也被列為本次護理服務的主要目標人群，同時出院后患者、康復期/終末期/慢性病患者、母嬰人群、行動不便人群以及特殊病患這幾類人群也是主要的服務對象。在堅持“以需求量大、醫療風險低、易操作實施的技術為宜”的基本原則下，開展試點服務清單的護理項目，包括基本生活照顧、常用醫療護理、常用中醫護理服務這三個大項目，其下又可細分為43項護理服務。其中要求試點的醫療機構應結合實際情況，對服務對象進行綜合評估后，從中選擇適合本機構可提供的護理服務。

（三）試點效果

據文件要求，“互聯網+”護理服務提供的主體必須為取得《醫療機構執業許可證》，且能夠正常運營、提供醫療服務的實體醫療機構。

這意味著原本脫離實體醫療機構的純信息型的網約護士平臺不能再利用行業灰色地帶進行運轉，于此目前常見的服務提供主體有三種類型：一是醫療機構本身依托互聯網信息技術平臺（如微信公眾號平臺、小程序、官網）派出本機構注冊護士提供上門護理；二是開展線上護理服務的互聯網公司聯合或自建線下的護理站；三是線下的護理站通過與醫院、社區衛生服務中心組成醫聯體或轉介病例，與居家養老公司合作，承接政府老年護理項目。與傳統的醫療模式相比，這一新型護理模式借助互聯網的聯通覆蓋能力，使患者享受到更優質、更便捷的護理服務，也使更多老年人的居家護理得到保障。

如此不僅促進了有能力、有余力的護士進行上門與多點執業活動，有效實現護士群體存量價值轉化；對于其個人來說還能利用碎片化的時間，實現技能變現。此外還有利于打破傳統醫療行業壁壘，合理配置醫療資源，滿足了群眾足不出戶就能享受護理服務的需求。既能充分調動第三方互聯網服務平臺、醫療機構和護士各方的積極性，還促進優質醫療資源向基層下沉，從單方面“輸入”轉變為雙向“流動”，從而能夠更好地發揮醫療的服務屬性。

在肯定其發展優勢的同時，若想要迎來大規模化的發展仍面臨著巨大的挑戰。

其一，對于老年群體來說，就醫觀念尚未能完全轉變，對“互聯網+”護理服務的知曉度和接受認可程度較低，絕大部分人對操作過程中的醫療質量安全存在很大的顧慮。其二，由于定價體系和風險擔保機制尚未健全，導致各個機構其服務收費標準不統一。一般來說，上門護理服務的收費通常是在院護理價格的5～8倍，畢竟要綜合當地交通成本、時間成本、物價水平等因素。加之這種移動護理服務并沒有與醫保相關聯，產生的費用完全由個人承擔，這對于普通工薪階層來說，是不太能接受的。鑒于其市場價格的不確定性，對于一些可納入醫保范圍的服務項目，或許可以將其便民化；若作為一種中高端消費的服務存在，這似乎又違背了初衷。其三，護理人員緊缺。據統計，我國每千人擁有護士數量僅有2.7，若以4000萬失能老人為基數，按照3∶1的護理服務配置，起碼還需要1000萬人的護理人員。在我國整體護理人員短缺的情況下，“互聯網+”護理服務更有可能作為一種補充性服務應用到居家護理領域中[6]。其四，地方醫院醫療信息化建設滯后，孤島問題突出。我國還未形成統一的醫療信息資源管理系統，各地醫療系統之間信息無法共享、無法交換,形成眾多彼此隔離的孤島。對于一二線城市來說，其醫療信息化程度是值得肯定的，但即使如此，也難以達到各醫療機構之間實現數據共享。患者在不同的醫療機構就診，前后的就診信息、個人健康數據雖能上傳到其當下就診醫院的系統，但這份數據僅存儲于這一個數據庫，未能實現與其他醫療機構間的互聯互通，中間存在斷鏈。而對于經濟發展欠佳的城市來說，甚至連電子病歷系統都沒有，醫療信息化建設十分滯后。這就導致，當需要對患者的最新病況作出診斷時，因為沒有詳盡的數據支撐，而使醫生勉為其難的情況。可見，實現醫療信息化建設任重而道遠，非一朝一夕之功。

此外，風險防范機制的建立也是尤為重要的一環。從風險識別上來說，就包括客戶、護士、醫療機構、平臺這四個方面。醫療風險、生命財產安全、個人權益保障、護士資質審核、醫療糾紛、應急處置方案等都是需要謹慎處理的。因此，這種新型服務模式并未能在群眾中迅速推廣開來，若要實現運行常態化，還要加強培訓護理人員的專業技能，提高醫療機構自身的護理水平，把醫療資源下沉到基層，讓更多的醫療機構能夠參與其中，積極探索切合實際的創新型護理模式，進一步擴展“互聯網+”護理服務的輻射范圍。

四、日本居家護理服務對我國“互聯網+”護理服務的啟示

2016年“金牌護士”APP的上線，意味著我國“互聯網+”護理服務的興起。護士上門為患者提供便捷的醫療服務，在一定程度上緩解了醫院人滿為患、百姓看病難等問題。雖然我國已發布關于“互聯網+”護理服務的具體實施內容和方式，但大部分試點機構仍無從下手且未見成效。而日本在少子高齡化的背景下，早在20世紀80年代便出臺多項政策推進養老體系發展，到如今居家護理服務能很好地解決日本養老問題。

因此，借鑒日本居家護理服務對我國“互聯網+”護理服務的發展具有重要的意義。

（一）完善老年人社會保障制度，建立養老保障法律體系

日本經過不斷改革和調整，形成了以國民年金法、老年保健法和介護保險法等為保障的多支柱立體化的養老保障制度。日本老年人社會保障制度的成功可以歸結為以下三點經驗：一是通過延遲退休年齡，縮短國民養老金領取年限，以此穩定養老金制度，減輕財政壓力，同時高齡工作者的增加還能緩解勞動力不足的問題。二是在養老服務中，日本各級政府各負其責，認真開展相關工作，積極推進養老保障制度的一體化改革。三是提高公共養老金統籌水平，實現養老保障制度的收入再分配功能，保持制度運行的公平性和穩健性[7]。

近幾年，我國老齡化增長趨勢明顯加快，加之老年人口基數巨大，對經濟的發展已經形成了嚴重的阻礙，加快完善養老保障體系和制度建設已刻不容緩。目前，我國的養老保險制度碎片化十分嚴重，眾所周知的有這五種保險制度：事業單位基本養老保險、公務員基本養老保險、農村新型養老保險、城鎮職工基本養老保險和城鎮居民養老保險，但它們的繳費標準和支付待遇相差甚遠，因而留下了許多后遺癥。加之養老服務體系建設中存在民辦養老機構管理運營能力弱、專業護理人員欠缺、質量安全與風險防控標準有待提高等問題，使得養老服務的供求關系出現嚴重的失衡。鑒于此，完善我國社會養老保障制度應當突出做好以下幾方面工作：一是推動企業年金發展，通過優惠政策激勵引導各類企業、社會組織建立企業年金制度，從而加快構建多層次養老保險體系的進程。二是適當延遲退休年齡，讓有能力的老人繼續就業，不僅在一定程度上充分利用人力資源，還能緩解社保基金的缺口問題。三是科學管理養老基金，由混賬管理轉變為分賬管理。強調個人賬戶進行實賬運營，以此解決空賬問題。四是完善基本醫療保險制度，加強社會醫療保險和商業健康保險的銜接，從而健全全民醫保體系，充分發揮醫保的保障功能。五是構建全國統一的養老保障制度體系，實行統一制度、統一標準、統一管理，均衡城鄉保障待遇，做到“病有所醫、老有所養”。六是強化政府責任，明確分工合作，推進建立養老保障法律體系[10]。

（二）對“互聯網+”護理服務實行專業化，規范化管理

日本的介護服務以介護法為基礎，無論是機構的設置還是服務的提供，無不體現出統一、規范化的特點，同時對人才的儲備及培訓都實行專業化管理。這與日本高覆蓋的醫療保險離不開關系，其覆蓋率高達99%，為世界之最。日本的醫療保險是由政府、企業及個人根據不同的保險類型交納不同比例的保險金額，這在一定程度上保證了保險資金籌措的多元化[8]。另外日本在醫療領域上的科技水平很高，醫療機構只需要利用信息網絡平臺、地級醫院與社區醫院的醫生就可對患者的情況進行實時交流，共同診治，使患者在家里就能享受到專家級的醫療服務。由此可見，日本國民不會出現“不敢看病、不舍得花錢看病”的情況，并且在家也能接受優質的醫療服務，這也是我國“互聯網+”護理服務需要學習借鑒之處。

目前，我國“互聯網+”護理服務的服務主體除了試點名單上的實體醫療機構外，其余的線下護理站大多屬于民營性質，以市場定價為主，許多服務未能納入醫保體系。基于國內缺少權威專業的老人福利管理服務機構，日益多樣的養老需求難以得到滿足，而養老護理人員的儲備不足及服務技能的專業度不高，使得居家護理服務的供需關系嚴重失衡。從《關于加強老年護理服務工作的通知》和《關于促進“互聯網+”醫療健康發展的意見》可看出，我國對發展“互聯網+”護理服務以此緩解人口老齡化、創新醫療服務模式的決心。為此，我們可以借鑒日本政府對行政管理予以監督制衡的配套機制，相應地在國內設置專門性的老人福利行政管理機構，實行統籌管理，明確職責范圍，提高工作效率，避免出現機構臃腫，職能重疊的問題。其二，加大力度引進人才、培養人才，實現行業人才隊伍的擴充。通過提高經濟待遇、落實獎勵措施吸引人才，在高校開設部分相關專業培養人才，增強其專業技能等[9]。其三，正確引導科學的就醫觀念，使更多老百姓了解“互聯網+”護理服務，加大對“互聯網+”醫療健康的普及，傳遞準確的科學就醫、醫患配合、防患重疾等方面的健康信息。其四，加強對醫療衛生機構的監管，建立完善的醫療機構綜合監管長效機制，嚴厲打擊各種醫療亂象，提高醫療機構落實相關法律法規自覺性及自身管理水平，凈化整體的醫療服務市場環境。

（三）推進多元化居家護理服務體系建設

發展多元化居家護理新模式既是行業趨勢，也能充分發揮醫療與養老相互融合、相互支持的優勢，有效推動“互聯網+”護理服務水平高質量發展。于此，可以從這些方面入手：一是加大政策支持力度，引導基層醫療機構和優質民營資本扎根護理服務建設。依托優質醫療資源和社區養老服務資源，探索“互聯網+”護理服務新模式，推動社區護理多元發展，推進形成“養老+醫療+家政+智能”的居家養老服務新業態新模式。二是健全“醫養結合”健康支持體系。在滿足老年人疾病醫治需求的同時，又做到健康積極養老；預防保健也是必不可少的環節之一，采取以預防為主的措施，例如規定為65歲以上老年人以及60歲以上“三無”老年人開展免費健康體檢，提升其保障水平，以實現了老年人“有病治病、無病療養”的目標。三是豐富養老服務業，吸引社會資本入駐。通過采用PPP模式建設和運營，引導、促進民間資本投資養老機構，開發中高低多種層次的養老產品，推進養老服務走向多元化、連鎖化、集團化的步伐。四是不斷完善“互聯網+”健康醫療的服務體系。引導實體醫療機構依托互聯網等技術優勢打通醫療的各個環節，促進信息數據充分流動，實現互聯互通，形成線上線下閉環，構建一體化醫療服務模式，持續提升整體醫療衛生服務能力。