燕京針灸名家于書莊“臨證五明”理論的應用經驗與體會

游偉 趙吉平 王麟鵬 王一戰 李彬

[摘要] 通過于書莊教授提出的“臨證五明”理論，強調針灸臨床須明確辨病、辨證、辨經、選穴及治法;總結于書莊教授“臨證五明”應用經驗，初步探析其針灸經絡診療體系及學術思想;結合筆者臨床實踐，淺談應用“臨證五明”理論診治疾病的體會。

[關鍵詞] 燕京;針灸;于書莊;經驗總結

[中圖分類號] R245? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0122-05

Application and experience in Yanjing famous acupuncturist Yu Shuzhuang′s theory of “five definite answer in clinical practice”

YOU Wei1，2? ?ZHAO Jiping3? ?WANG Linpeng2? ?WANG Yizhan2? ?LI Bin2

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.Beijing Key Laboratory of Acupuncture Neuromodulation， Department of Acupuncture and Moxibustion， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing? ?100010， China; 3.Department of Acupuncture and Moxibustion， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100700， China

[Abstract] The theory of “five definite answer in clinical practice” proposed by professor Yu Shuzhuang， it′s emphasized that acupuncturist should clarify diagnosis， syndrome differentiation， meridians and acupoints， treating methods. This paper summarizes professor Yu Shuzhuang′s experience in the application of his thoery， and preliminarily analyzes his academic thoughts about diagnosis and treatment. Combined with clinical practice， the author briefly talks about the personal experience of applying the theory of “five definite answer in clinical practice”.

[Key words] Yanjing; Acupuncture and moxibustion; Yu Shuzhuang; Experience summary

于書莊（1924～2009年），原名于養泉，河北安次縣人。他自幼立志學醫，16歲來到北京一家中藥鋪當學徒，工作之余自學中醫，尤其重視中醫經典古籍[1]。后正式拜師于前太醫院御醫馮濟卿先生學習，馮濟卿治病重視脾胃氣機[2]，這與他在臨床上提出辨證施針、注重調理脾胃氣機、重視針灸“通”與“調”的作用等學術觀點有密切關系。于書莊在北京坐堂開業后，不滿足于只開方藥，又拜京城針灸名家張文祥先生為師學習針灸，張文祥取穴精少，手法獨特，這對于書莊后來的針灸學術思想形成起到了至關重要的作用[3]。

于書莊先后跟隨御醫馮濟卿及京城名醫張文祥學習，為北京地區宮廷醫學派代表人物之一[4-5]，燕京流派學術特色一脈相傳，形成了自己獨特的臨證思路和治療特色;在北京開業行醫數十載，進入醫院后積極從事針灸臨床、科研及教學工作，為針灸傳承事業樹立了不朽功績，可謂一代燕京針灸名家。

于書莊認為，醫者欲提高針灸臨床療效，臨證必須做到“五明”[6]，即臨證時通過四診及檢查后，對五個問題要做出明確回答：一是明確診斷;二是明確辨證;三是明確病經;四是明確治在何經、取用何穴;五是明確施用何術、使用何法。筆者認為“臨證五明”理論規范了針灸診療思路，對針灸從業者或初學者來說不啻為一盞“指路明燈”。本文通過總結于書莊“臨證五明”理論的應用經驗，淺談在臨床中運用該理論診治疾病的心得體會。

1 “臨證五明”理論

1.1 明確病是何病

明確診斷，包括中醫診斷和西醫診斷。西醫診斷，是通過客觀的觀察、檢驗，明確患病的形態表現、部位及原因，是對疾病的靜態觀察，反映疾病的個性。中醫診斷的精髓是“辨證”，是對疾病表現出的癥狀、發生發展變化過程的動態觀察，反映疾病的共性。雖然中醫治病擅于抓住“共性”，強調“辨證”，但共性并不能完全代表個性。于書莊臨證時主張辨病應用西醫病名，而施治當宗中醫法則，取長補短乃是針灸取效的捷徑。

1.2 明確病屬何證

明確辨證。證反映了疾病的本質，反映了影響疾病發生、發展的諸多因素的內在聯系。辨證的目的是辨別病情之寒、熱，邪正之盛衰、虛實，以及病位之表里。辨證是論治的前提，只有明確了病屬何證，才能正確地決定治療法則。

1.3 明確證屬何經

明確病經。于書莊認為“針灸辨證，以辨經為要”，是針灸治病區分于藥物治病的最大特點，這就要求醫者首先要對經絡、證候了然于胸，然后才能在臨證時有目的地對有關經脈循行部位（皮部）和穴位進行檢查。根據《素問·經水》所載“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調之”，將經絡診察的方法歸納為“捫”“切”“審”“循”“按”五種，檢查內容包括溫度，疼痛部位，皮部出現的血絡、腫脹、凹陷、皮下結節、條索等。根據經絡診查所掌握的信息，綜合分析從而明確病經。

1.4 明確治在何經、取用何穴

明確取用何經何穴。于書莊認為，若想準確選擇需要治療的經絡和俞穴，一定要熟悉《靈樞·經脈》中所記載的經絡“是動病候”與“是主病候”。醫者需細致、深入地研究經脈的主治范圍，以臨床病候為線索，以經脈異常為依據，結合中醫理論及俞穴的相對特異性，才能比較準確地分析、判斷該病治在何經、取用何穴。

1.5 明確施用何術、使用何法

明確治療方法及手法。術，包括針刺法、艾灸法、火針法、放血法等，各有其不同的治療作用及適應證;法，指毫針針刺手法，包括基本操作手法和補瀉手法，不同針刺手法可產生出不同的針感，從而達到不同的治療目的。于書莊認為，選擇何種治療方法和針刺手法，要依據病情的虛實寒熱以及各種治法和針刺手法的作用來決定。

2 于書莊“臨證五明”應用經驗

2.1 腰痛

于書莊認為，引起腰痛的原因主要分為兩大類：一類是造成腰椎骨關節發炎、增生或破壞的，為器質性腰痛，某些內臟器官疾病引起的腰痛亦屬此類;一類是由于各種原因引起骨關節周圍的韌帶、筋膜發炎或受損，而不造成骨性結構改變的，稱功能性腰痛。于老擅用彈撥昆侖穴的方法治療功能性腰痛，多一次而愈，但對于器質性腰痛卻往往無效。如診治一婦女腰痛，按既往經驗給予針刺后溪、昆侖兩次后無效，經進一步問診，方知其患Ⅱ度子宮脫垂數年，平時小腹墜脹，腰痛不能平臥，遂改變取穴，針關元、子宮透曲骨、三陰交。經治一次腰痛減輕，繼用上法加曲骨穴，共針六次，子宮已不脫出，腰痛得到明顯緩解[7]。

于書莊在診治腰痛時，除了明確西醫診斷外，也尤其重視辨別引起腰痛為病的經絡?！鹅`樞·經脈》載“肝足厥陰之脈……是動則病腰痛不可以俯仰”，說明足厥陰肝經經脈發生變動可致腰痛;但從《素問·刺腰痛論》及《針灸甲乙經·腎小腸受病發腹脹腰痛引背少腹控睪第八》所記載的十四經所出現的腰痛證候和取穴來看，引起足厥陰肝經發生變動而致的腰痛并不限于一經。《靈樞·經脈》云：“膀胱足太陽之脈……是主筋所生病者……項背腰尻腘踹腳皆痛?！边@又說明足太陽膀胱經是主治腰痛的經脈。因此，臨證時要通過經絡診察來確定具體疼痛部位和證屬何經，選擇病變經絡及穴位施治，做到有的放矢[8]。針對腰痛患者，還須檢查足太陽、足少陽經下肢皮部是否出現血絡，對于出現血絡者，予刺絡出血效果甚佳。

2.2 胃痛

于書莊認為，病名相同而辨證不同，則治療原則也完全不同，即所謂“同病異治”。例如同是急性胃痛的患者，一位男性因天氣炎熱、暴飲冷水而出現胃脘部劇痛，查其面色黃，苔薄白，脈伏，腹部未見外科體征，診為寒邪傷中胃痛，取中脘、內關、足三里，針后痛稍減，但仍未完全緩解，繼而中脘、足三里加灸，灸后疼痛立止。另一位是老人，因與過繼兒子吵架，當晚突然發生胃脘部及右下腹疼痛，伴嘔吐酸水，查其面青，腹部按之稍緊張，未現急腹癥體征，苔白，脈弦。診為肝氣犯胃胃痛，針刺內關、太沖，疼痛有所緩解，但不久又痛，繼針足三里，無效，第三針刺人中，針入痛止。

兩例同是急性胃痛，病位相同，但辨證、辨經均有差別。前者病經與病位都在胃，貪涼飲冷屬寒證，故宗“寒則溫之”，于胃之募穴、下合穴針后加灸。后者病位在胃，但病經在肝，暴怒傷肝屬實證，故針內關、太沖疏肝行氣，但瀉實力量稍顯不足，故宗“臟實瀉腑”，刺督脈手足陽明之會人中穴，針入其痛立止。由此看出，辨證以決定治則，辨經以決定取穴。

2.3 牙痛

于書莊認為，針灸臨證除運用八綱、臟腑等辨證方法外，還須進行經絡診察，根據癥狀和經絡陽性反應，辨清證屬何經，然后取穴才有依據。若不知證屬何經，只知胃痛取足三里，胸痹取內關，雖似“循經取穴”，實際上卻類似“對癥取穴”，使循經取穴徒然流于形式[9]。

例如牙痛一病，《靈樞·經脈篇》記載：“大腸，手陽明之脈……是動則病齒痛。”說明牙痛是大腸經脈病，但未必所有牙痛取合谷穴都能起效。究其因，合谷是手陽明經原穴，故只能治因手陽明本經發病而導致的牙痛，但引起大腸經脈發生病變的機制不盡相同，所以對于其他經脈發病引起的牙痛則可能無效。同樣是實火證的劇烈牙痛，若按其大迎脈盛或上齒痛，則是足陽明胃火引發的手陽明經脈病變，病本在足陽明，宜取大迎、內庭穴;若按其大迎脈不盛，而陽溪脈盛或合谷壓痛、下齒痛，則是手陽明本經發生病變，宜取合谷穴;若按其大迎脈、陽溪脈均不盛，而牙痛牽扯太陽穴或偏頭部痛，此時查其耳門、絲竹空、頷厭、曲鬢、完骨、竅陰、肩井等穴若出現壓痛，則證明是少陽風火引發手陽明經脈病變，病本在少陽，宜取耳門、絲竹空、頷厭、完骨等。若查無上述體征，僅見牙隱隱作痛，牙齒松動、干枯，則是足少陰虛火上炎引發手陽明經脈病變，病本在足少陰，宜取太溪穴。這就是于書莊主張的“針灸辨證，首須辨經”和“辨經取穴”，體現了“治病必求于本”的原則。

2.4 面肌痙攣

于書莊除了重視辨病、辨證、辨經外，對術（治療方法）和法（針刺手法）的選擇與運用也頗有見地。于老認為，針刺法、刺血法、艾灸法、火針法是針灸臨床主要的治療方法，其作用及適應證各有不同：針刺法可調和氣血、平衡陰陽，為治病的主體，但其溫陽散寒作用弱于艾灸、火針，清熱瀉火作用弱于三棱針，故艾灸法、火法為針刺法的左臂，刺血法為其右臂。臨床上可一法單用、兩法合用或三法并用，不可偏廢[10]。此外，于書莊在發現“循經感傳”現象后做了大量臨床研究，認為“氣至病所”是提高針刺療效和針麻效果的重要條件之一[11-12]，故針刺時尤其重視激發經氣，善于利用“行氣法”造成“循經感傳”現象，通過“氣至病所”提高療效。

“行氣法”是指運用手法激發，使經氣由刺激點（肘膝以下穴位）開始，沿著所激發的經絡到達“病所”的一種針刺手法，該手法與一般臨床治療手法有所不同，以柔和、持久、多次激發、針后患者感到舒適為特征[13-14]。例如于書莊曾利用“行氣法”治療原發性面肌痙攣145例[15]，除了根據辨證、辨經及結合經穴反應取穴外，還在合谷、列缺、養老、外關穴施用行氣法，通過反復多次激發，使經氣向上傳導，甚至可一直到達面部。于書莊在治療面肌痙攣時，認為行氣法的治療效果優于一般針刺法，還發現經氣傳程越長，療效越好，而感傳不明顯，療效則較差[16]。

3 臨床應用體會

3.1 辨病

筆者曾在門診遇一患者訴視物模糊，在眼科就診查視力下降明顯，余未發現異常，遂取眼周穴位進行梅花針扣刺，配合針刺遠端臂臑、光明等穴，治療3次未顯效，重新審視診斷，懷疑存在中樞神經病變，查頭顱磁共振確診為雙側枕葉腦梗死所致的皮質盲，遂改取標準頭針的枕上正中線及枕上旁線，并加取風池、風府、大椎、百會等治療腦病穴位，方才見效。此病例充分體現出明確西醫診斷的重要性，否則不但難以獲得療效，甚至還會耽誤患者病情，錯過最佳治療時機。臨床若能將現代醫學先進的診斷設備為我所用，在明確疾病診斷的前提下，再發揮針灸治療上的優勢，兩條腿走路方可更加穩健。所以，認識疾病本質，明確病變部位，看清疾病預后，是針灸臨床的第一步，對之后的辨證、辨經、選穴、施術都有指導作用。

3.2 辨經

筆者認為，辨經與辨證兩者應該相輔相成，將經絡辨證與中醫內科常用的八綱、臟腑辨證相結合，可以使針灸臨床診治疾病更加全面、高效。若針灸不辨經絡，單純像內科辨證用藥一樣去選穴，如氣虛就扎氣海補氣、痰濕便扎豐隆化痰，恐將失去針灸治病的精髓與特色。如《靈樞·刺節真邪》所載：“用針者，必先察其經絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之?！彼耘R床辨經要在經絡診察的基礎上進行，相當于中國傳統醫學的物理診斷方法。于書莊曾經的同事王居易先生，也一直積極倡導運用“經絡診察法”指導針灸臨床，他認為通過經絡診察發現變動經脈，是臨床“辨經”的基礎[17]。

患者主訴肩痛，臨證時若不進行檢查，只憑患者主訴，是不能正確知道具體疼痛部位和病屬何經的。根據“經脈所過、主治所及”原則，肩關節疼痛主要責之于手三陽經病變，患者如訴肩關節后部連及肩胛疼痛，考慮主要為手太陽小腸經病變，沿手太陽經探查時發現在養老、小海、肩貞、秉風、天宗等穴有明顯壓痛，選穴時局部可取秉風、曲垣、天宗、肩貞，遠端可取后溪、養老、小海，同時還可根據“上病下取、左病右取”原則，在對側下肢遠端取同名足太陽膀胱經穴位，如承扶、委中、委陽，而不是一味按照經驗用穴取陽陵泉或條口。在辨經取穴同時，再結合辨證選用治法，如寒凝者用火針或溫針灸，血瘀者刺血拔罐，氣滯者在前臂遠端穴位使用“行氣法”，激發經氣向肩部傳導。

經絡既是疾病的反應系統，又是疾病的治療系統。醫者應以臨床病候為線索，以經脈異常為依據，才能準確判斷病屬于何經，使選經取穴具有客觀依據，方能真正理解喻嘉言所說的“不明臟腑經脈，開口動手便錯”的意義[18]。

3.3 施術

施用何術是針灸臨床的最后一步，也是治療能否起效的直接環節。如何選擇合適的治療方法及針刺手法，既取決于對疾病的正確認識、對證候的精確把握、對病經的準確診察，又取決于對各種治療方法和針刺手法的主要作用及適應證的深刻認識。

治療方法上，毫針的治療作用最廣，但其溫陽散寒作用次于艾灸，對寒邪較重者，毫針刺必須配合艾灸，尤其治療沉寒痼冷證應該配合火針，方能達到治療目的;其祛瘀瀉熱作用亞于三棱針刺血，對熱痹、久痹血瘀者，必須配合刺血才能達到治療目的。于書莊的同事賀普仁教授總結出“賀氏針灸三通法”，將針灸治療方法高度概括為三種，即以毫針針刺為主的“微通法”，以火針及艾灸為主的“溫通法”，以三棱針刺血為主的“強通法”[19]。筆者認為這三種方法互為補充，根據不同病情將三者靈活選擇運用，往往事半功倍，切不可只用毫針，偏廢了艾灸、火針、刺血。

針刺手法的實質是由不同性質的針感、針刺方向、針刺深度、針感強度四方面因素組成的。不同性質的針感可對患者產生不同的治療效果，從而治療不同性質的疾病，如用燒山火手法產生熱感以治療虛寒證，透天涼手法產生涼感以治療熱證，滯針法產生抽搐感以治療內臟下垂病等。針感的強度則與針刺手法、指力、時間、針刺的深淺及個體差異有關。激發經氣使針感沿病經向病所傳導的“行氣法”，比一般手法更強調針感的性質、方向及強度，體現了針刺手法的本質。筆者曾在臨床上治一耳鳴耳聾患者，常規辨經取穴效果一般，遂在外關穴用行氣法，以小幅度快速捻轉、震顫手法行針，并不斷循經叩擊催發經氣，使經氣向上傳導，患者感覺有針感傳導越過肘關節，突然自覺耳后發熱，耳內堵悶感當時減輕大半。但臨床實踐時也曾發現，“行氣法”對于老年患者、久病體虛或經絡不敏感者效果一般，需要辨證審視。

4 病案舉隅

患者，男，31歲，主訴“后枕部疼痛1 d”，于2018年11月16日就診于北京中醫醫院針灸科?；颊? d前受涼后出現發熱惡寒，隨即自覺后枕部疼痛，有緊箍感，頸項僵硬不能俯仰，輕微惡心，未嘔吐，納眠可，二便調。查體：枕下肌群及兩側斜方肌上部肌肉緊張，壓痛（+），余未見明顯異常。舌脈：舌淡，苔薄白，脈浮緊。

診治經過如下，辨?。和晟祁^顱CT后除外腦器質性病變，結合癥狀、體征及起病過程，考慮非原發性頭痛，診為外感頭痛。辨證：屬衛陽不固、外感風寒。辨經：外感寒邪傷及衛陽，以后枕部疼痛為主，考慮為足太陽經病變，查足太陽膀胱經上玉枕、天柱、風門、次髎、左秩邊穴有壓痛反應。選穴及治法：雙側列缺、外關、天柱、大杼、風門、左秩邊，行捻轉瀉法，大椎、風門、肺俞拔罐。治療后當時疼痛有所減輕，當晚自服抗生素后燒退，一夜安眠，但次日晨起仍覺枕后疼痛，頭暈惡心，時有左側顳部跳痛，偶有耳鳴，再次來診。遂重新審視病情，詳細問其發病經過，當時正值初冬降溫，患者訴前日中午受風，當時自覺左側臀部發涼，午后即出現惡寒發熱、后枕部疼痛等癥狀。再次經絡診察發現，左側環跳、風池、完骨穴也有明顯壓痛，重按時患者感到舒服。辨經：足太陽及少陽經合病。調整取穴及治法：左側環跳、風池，雙側天柱、風門、大杼、昆侖，其中環跳穴用“燒山火”手法，使熱感向腰骶部傳導，風池穴向天柱穴方向透刺，用“行氣法”，使針感在后枕部放散。針后癥狀緩解，次日未再訴疼痛。

按：足少陽經脈病候為“主骨所生病……頭痛，頷痛……”，雖然足少陽膽經病變所致頭痛多為側頭痛，但由于環跳穴為足少陽、足太陽經交會穴，且足少陽經筋“其支者……前者結于伏兔之上，后者結于尻”，足太陽經筋“上腘中內廉，與腘中并，上結于臀……其支者……上結于完骨”。故本例患者為“賊風”（風寒邪氣）由穴道（環跳穴）趁虛而入，足少陽經受邪引發足太陽經病變而致枕后疼痛，所以病本在足少陽，治宜先取足少陽經穴環跳、風池、完骨，再取足太陽經循行所過的穴位，如風門、大杼、天柱等?！断胭x》云：“冷風冷痹疾難愈，環跳腰間針與燒?！痹摶颊呤軟霾课粸榄h跳穴所在處，經絡診察亦發現左側環跳穴有明顯陽性反應，故針對病因病機，選用熱補法（燒山火），并于風池穴用行氣法使針感向病所傳導，一次而愈。本例患者，先是憑借經驗認為后枕部疼痛理應是足太陽膀胱經病變，通過查經亦得到證實，遂以足太陽經穴為主，結合經驗用穴如列缺、外關等。但因問診不詳，忽視了隱藏的病因病機，且經絡診察不夠仔細，未對可能存在病變的經絡逐一檢查，最終造成辨經、取穴、治法失宜，未取得應有療效。故針灸治病，必須認真、系統地對經絡進行檢查，通過診察判斷其證屬何經，然后根據中醫理論進行選經取穴，選擇適宜的針刺手法或配合火針、刺血等方法，激發經氣，調動機體內在的調節功能，使失衡的氣血陰陽恢復平衡，從而達到治病目的。

5 討論

針灸治病與藥物治病，雖然都是在中醫理論指導下進行，但各有其特點。中醫內科病歷重點在理、法、方、藥，無法突出針灸重點。于書莊認為針灸病歷的重點應放在理、法、穴、術上，并且要突出記錄辨經（經絡診察）的部分[20]，故“臨證五明”原本是于書莊對書寫針灸病歷提出的五項具體要求。他經過多年實踐體會到，在一個具體病歷中，凡是五項要求明確、記錄準確得當者，治療起來往往能夠胸有成竹，得心應手，多能應針取效;凡是五項要求不明確者，治療起來就心中無數，療效亦不理想。

“臨床五明”理論在一定程度上反映出針灸臨床的本質，臨證時明確回答這五個問題，可以體現出針灸醫生縝密的思辨過程，對提高針灸臨床療效大有裨益。

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（收稿日期：2019-10-10? 本文編輯：李亞聰）