1例小兒暴發性心肌炎ECMO治療的護理

梁小娟 尹旋 陳海萍

【摘要】暴發性心肌炎是由不同原因和不同發病機制，如病毒、 細菌、 毒素和自身免疫反應等，引起的具有共同臨床表現的一組疾病，它是一個臨床綜合征。暴發性心肌炎早期診斷需依靠血清學指標、 心電圖、 超聲心動圖等進行綜合分析，心臟磁共振成像檢查在心肌炎診斷中也具有很好的應用價值。ECMO技術是一種持續體外生命支持療法手段，可較長時間全部或部分代替心肺功能，為心臟、肺臟病變治愈及功能的恢復爭取時間，具有人工心和人工肺的功能。我院2020年1月29日收治 了1例暴發性心肌炎的患兒，經治療好轉后順利出院，現將護理體會匯報如下。

【關鍵詞】暴發性心肌炎;兒童;ECMO護理

1 臨床資料

男，8歲0月，因“鼻塞1天，胸痛半天”于2020-01-28 23：24入兒科，胸痛呈劇烈性疼痛，疼痛時哭鬧，持續10多分鐘后嘔吐1次，為胃內容物，嘔吐后胸痛緩解。入院后心電圖見多導聯ST段抬高，患兒心率明顯增快，心肌酶迅速進行性升高，查心彩超見心肌收縮力下降，結合有上呼吸道感染癥狀，診斷暴發性心肌炎明確，患兒已出現心源性休克早期表現，結合暴發性心肌炎病情特點，有使用體外膜肺氧合術指征。取得家屬同意并簽字后在床邊行VA-ECMO。2020-01-30患兒今復查心彩超心功能基本恢復，患兒現循環維持正常，繼續下調輔助流量0.5L/min，患兒血流動力學穩定，考慮已達到撤機指征，遂夾管觀察，患兒心率、血壓穩定，決定撤除ECMO管路，拔管后觀察患兒無特殊，繼續觀察。

2 護理

2.1 循環系統護理 ①持續心電監測，嚴密觀察心律、心率變化。②持續右側肢體有創血壓監測，保證重要器官的灌注。③觀察患者的皮膚色澤、濕溫度、口唇、甲床、穿刺下肢的足背動脈搏動、皮溫、雙下肢大腿周經大小及雙側肢體活動功能對比情況。持續肛溫監測，注意保暖，避免體溫過低導致的血流動力學變化，頭部必要時可給予冰帽保護腦細胞，體溫大于38℃時予冰敷降溫，必要時遵醫囑予藥物降溫，ECMO支持期間由于動靜脈穿刺留置管道及氧合器暴露于室溫中，易導致體溫下降，建議使用變溫裝置保持體溫。④監測電解質：定時查血氣分析，血鉀維持在正常范圍。避免低鉀引起心律失常。補鉀后定時復查血氣分析。

2.2 呼吸系統護理 ①有創呼吸機調節基本原則：維持肺泡最低限度通氣換氣，防止肺泡塌陷。②保持呼吸道通暢，注意濕化效果：吸痰操作需輕柔，吸痰前后應予純氧吸入，另外需要給患者充分鎮靜，降低應急反應，減少耗氧量，維持肺動脈壓。③預防VAP，嚴格執行無菌操作，遵醫囑使用抗生素。④拔氣管導管時要吸凈咽后壁的痰，避免誤吸;⑤拔管后密切血氧監測，指導其呼吸功能鍛煉，如：有效咳嗽咳痰。

2.3 ECMO轉流管路管理 ①妥善固定引流管管位置，防止移位、打折、扭曲、脫出。②管道不要被覆蓋，防重力脫出。③引流管穿刺部位保持功能位，利于血供。④預留足夠長度以防翻身導致管道脫出，適當鎮靜、鎮痛、約束防止患者自行拔管。⑤嚴格按照導管固定流程及黏貼方法固定引流管。⑥定時觀察引流液的顏色、性質、量，及時記錄。

2.4 并發癥的觀察預防和護理 出血、血栓形成、溶血等并發癥。

2.4.1 出血觀察及護理 ①觀察患者神志、瞳孔及肢體活動狀況，動靜脈穿刺處周圍有無血腫、皮下淤血瘀斑等出血跡象。②有無出血傾向：觀察傷口、穿刺部位、引流液、大小便、全身皮膚粘膜等。③增加注射部位的按壓時間。④通過有創動脈穿刺口留取血標本。⑤使用肝素抗凝，常規檢查ACT。對于沒有出血的患者，標準的ACT范圍是160-180秒。如果患者出血風險較高或存在臨床出血，ACT維持在低水平。如果ECMO管路中任何部位出現凝塊，ACT維持在高水平。⑥隨時調節肝素泵入速度;⑦傷口沙袋壓迫止血。⑧常見的出血部位包括插管部位、手術切口等，若出現氣管切開部位明顯滲血，可使用濕棉球取凝血酶凍干粉500u涂于氣管切開部位或者置管穿刺部位，每天2次，同時采用油紗局部壓迫止血，各項操作應動作輕柔，避免損失。

2.4.2 血栓形成觀察及護理 ①定時、定位置測量雙大腿周徑。②檢穿刺置管側下肢血運情況，觀察下肢有無僵硬、蒼白、腫脹，觀察足背動脈搏動及足溫;③預防血栓形成使用肝素調節凝血功能，明確血栓形成指征的可加大肝素劑量或撤離ECMO。

2.4.3 溶血觀察及護理 ①觀察：尿量及顏色，如出現肉眼血尿或者深茶色尿應立即報告醫生。②檢測：尿常規及膽紅素。③監測血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血應立即更換氧合器及管路，嚴重溶血可行血漿置換。④明確溶血指征應撤離ECMO。

3 小結

體外膜氧合（ECMO）持續體外生命支持療法，血液從體內引到體外，替代人的心肺功能，有效維持心腦等重要器官的血供和氧供，為病人后續治療獲得寶貴的時間。為減少患兒的并發癥，我們必須做好ECMO流量管理和抗凝管理，ECMO開始的15分鐘應盡量提高灌注流量，兒童80-120 （ml/kg.min）的1/2-2/3，機體缺氧改善后，根據心率、血壓、中心靜脈壓等調整最適流量。流量過大可增加血液破壞。ECMO插管前給肝素100u/kg，循環平穩后，再根據ACT應用肝素，持續泵入肝素使ACT維持在180-200秒。病情和并發癥的觀察對提高患者救治的成功率尤為重要。

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