城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險整合研究

陳云晴

【摘 要】筆者以自身經(jīng)驗，對城鎮(zhèn)職工生育保險運行期間存在的問題予以思考，再通過SWOT模式探討險種整合的優(yōu)劣勢、機遇和挑戰(zhàn)，以此提出幾點整改建議，以供借鑒。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工;基本醫(yī)療保險;生育保險;整合

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險整合即為險種基本收入、預(yù)算和支出等層面的協(xié)調(diào)管理。隨著“十三五規(guī)劃建議”中“生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施”建議的提出，使之成為居民關(guān)注的熱點。即借助統(tǒng)一性經(jīng)辦機構(gòu)的創(chuàng)設(shè)，構(gòu)建健全化、統(tǒng)一化信息管理系統(tǒng)，再聯(lián)合征繳、報銷、管理等行為，基本醫(yī)療保險和生育保險整合工作落實到實處[1]。綜述如下：

1 城鎮(zhèn)職工生育保險運行期間存在的問題

（1）基金籌集、使用不科學。據(jù)了解，C區(qū)生育保險曾經(jīng)在一段時間內(nèi)出現(xiàn)負結(jié)余，原因有二：一是2015年10月到2017年9月將原來的生育保險費率1%調(diào)成為0.5%，造成生育保險費用降低;而當時恰逢放開單獨二胎和全面二胎政策，出生率出現(xiàn)增長小高峰，所以支出增加。而這種基金籌集和使用的不合理性導致了基金結(jié)余少的情況。而很多地區(qū)恰恰相反，職工保險費率的提高，會增加自身經(jīng)營支出，繼而將部分經(jīng)濟損失轉(zhuǎn)移到商品價格等層面，不僅會影響自身市場競爭力，還會阻礙可持續(xù)發(fā)展。

（2）覆蓋面寬窄不均。例如：部分地區(qū)僅將企業(yè)女性職工納入?yún)⒈ο?，不僅難以維持生育基金平衡性，還會阻礙可持續(xù)發(fā)展的需求。還有部分地區(qū)允許靈活就業(yè)人員參保，但該部分人員在無生育需求的前提下拒絕參保，甚至認為自身不再生育，無需繳納生育保險，繼而導致收入低于支出的狀況。極個別地區(qū)還存在靈活就業(yè)人員掛靠的問題，多集中在不允許靈活就業(yè)人員參保的地區(qū)，即為享受生育待遇，和企業(yè)予以協(xié)商，待遇享受完成時再轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)者。

（3）立法滯后。從整體上來講，生育保險缺少規(guī)范性法律體系，且部分條款難以適用于社會發(fā)展需求，特別是在政策權(quán)威價值缺失的情況下，導致執(zhí)行力度不到位，不僅使生育保險落后其余社會保險，還會削弱其本身作用。同時，由于生育導致的病癥，醫(yī)療費用是由生育保險支付，而其余病癥是由基本醫(yī)療保險支付，但難以精準鑒別病種是否由生育導致。例如：相同病癥，部分地區(qū)可認為是由生育導致，可納入生育保險范疇，但個別地區(qū)將其納入醫(yī)療保險范疇。

2 以SWOT模式探討城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險整合

2.1優(yōu)勢

（1）可有效拓寬生育保險范疇。隨著基本醫(yī)療保險和生育保險的整合，相當于對險種參保人員、基金、管理機構(gòu)的整合，使基本醫(yī)療保險參保者同時享有生育保險。（2）存在經(jīng)辦經(jīng)驗。基本醫(yī)療保險、生育保險的整合，是由醫(yī)療保險中心、統(tǒng)一管理機構(gòu)完成管理，利用相同的服務(wù)設(shè)施、診療目錄和藥品目錄，極大程度上降低整合難度。（3）實現(xiàn)基金共濟。險種的整合，能夠極大程度上改善各險種入不敷出的狀況，繼而達到基金補充的目的[2]。

2.2劣勢

隨著社會經(jīng)濟的持續(xù)性發(fā)展，外地務(wù)工人員逐漸增多，而企業(yè)為吸引人才的加入，通過薪資福利、待遇的層面，為職工謀取利益。但在基本醫(yī)療保險和生育保險的層面，若職工離開該企業(yè)后轉(zhuǎn)為其它城市，但卻面臨繳費年限是否可存續(xù)的問題，這也是險種整合存在的弊端。

2.3機遇

（1）交叉費用。對于女性職工而言，于生育期間極易面臨各類病癥，但卻難以區(qū)分生育費用、醫(yī)療費用，繼而出現(xiàn)難以報銷/重復報銷等問題。若實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險的整合，此類問題得已有效解決，均可依據(jù)正常比例完成結(jié)算和報銷。（2）合理利用醫(yī)療資源。生育保險為用人單位為職工繳納的社會保險，但由于職工生育保險意識較低，多面臨醫(yī)療資源浪費的問題。但是隨著整合政策的逐步進行，生育保險全方位倡導“三方共擔”原則。（3）提高服務(wù)效率。基本醫(yī)療保險、生育保險的整合，可實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)管理的統(tǒng)一性，既可減少部門設(shè)立，還可增強基金利用率、減少管理成本，以便可為參保者提供便捷化和高效化服務(wù)。

2.4挑戰(zhàn)

現(xiàn)代社會保險模式下，基本醫(yī)療保險、生育保險均處于醫(yī)保局管理范疇，實現(xiàn)二者整合的過程中會存在如下挑戰(zhàn)：①覆蓋面。是否允許靈活就業(yè)人員參保都會面對要么“鉆政策漏洞”要么“選擇性參?！钡膯栴}，相應(yīng)的要么導致生育基金流失，要么增加險種管理難度。②結(jié)算方式不同。部分地區(qū)基金結(jié)算使用定額結(jié)算方式，因額度確定不能讓醫(yī)院滿意而拒絕聯(lián)網(wǎng)，應(yīng)在今后工作做好探尋更為合理的結(jié)算方式，保證險種基金結(jié)算的合理性。

3 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險整合的幾點建議

（1）擬定健全化籌資模式?，F(xiàn)代社會背景下，基本醫(yī)療保險雖具備生育保險支付能力，但若實現(xiàn)險種整合，必將會增加支付壓力，使之出現(xiàn)入不敷出的狀況。即在此過程中，應(yīng)以各地區(qū)基金結(jié)余狀況，擬定最佳單位、個人繳費比例，全方位落實“三方共擔”理念。

（2）加快法制建設(shè)。若要做好基本醫(yī)療保險、生育保險的整合，實現(xiàn)險種工作的規(guī)范化管理和法制化管理工作刻不容緩。即政府部門應(yīng)加大相關(guān)法律法規(guī)出臺力度，于科學調(diào)整制度的前提下，保留或延伸部分險種項目，促使生育權(quán)“有據(jù)可循”、“有法可依”。例如：設(shè)立統(tǒng)一機構(gòu)，對險種運行予以監(jiān)督，聯(lián)合獎懲機制，對未依法執(zhí)行的用人單位、個人進行嚴懲;全方位保護生育女性權(quán)益;強化管理人員培訓力度，還應(yīng)吸收醫(yī)學背景人才[3]。

結(jié)束語

綜上所述，為更好鼓勵居民生育，可適當提高生育保險待遇。以發(fā)達國家為例，生育醫(yī)療費用支付范圍和比例相對較高，如生育津貼、產(chǎn)假、生育醫(yī)療費用等，而收入水平較低的家庭中，生育保險額度也隨之增加，這也體現(xiàn)對低收入群體的照顧。同時，生育保險還應(yīng)展現(xiàn)自身調(diào)節(jié)作用，若二胎政策下生育率較低，則應(yīng)提高其待遇，反之則應(yīng)適度降低。

參考文獻

[1] 李瓊，周宇，張藍瀾，etal.中國城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險基金區(qū)域差異及影響機理[J].地理學報，2018，73（12）：55-58.

[2] 李娜，胡敏，陳文，徐望紅.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革現(xiàn)狀及機制分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（10）：30-33.

[3] 胡岳岷.中國社會保障最核心問題的有益探索——評《統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度可持續(xù)性系統(tǒng)研究》[J].經(jīng)濟學家，2017，2（2）：104-104.