基于生命醫學倫理準則的醫療保險和醫患問題分析

付錦韜　孔英

摘 要：隨著中國醫療改革進入深水區，醫院、患者、醫保、藥廠等利益相關方矛盾日漸突出，一些深層次的醫改痛點難點日漸成為阻礙社會經濟穩定發展、制約人民生活質量提高的因素，本文基于傳統的醫學倫理學原則，對宏觀醫改問題進行簡要分析，并認為當醫療機構及其工作人員在工作中遇到職業上的道德沖突，或者利益沖突時，不僅需要用來自公共政策，如規章制度法律的約束，更需要來自倫理學上的機制約束。

關鍵詞：醫學倫理學;患者福利;醫療保險

我國目前已基本建立包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險制度在內的基本醫療保障體系，這一醫療保險體系的目的之一是消除不同收入群體健康不平等和因病致窮、因病返貧現象，矯正社會收入分配差距。然而在醫療改革的歷程中，依然存在有待改善與提高的問題。本文從醫學倫理的角度出發，探討醫療保險和醫患關系中的一些現象，用經典醫學倫理的理論進行解釋和分析，為促進和諧的醫療環境提供新思路。

一、醫療保險的倫理分析

經典生物醫學倫理學經過百年的傳承已凝練出其核心原則與精神，即尊重自主、不傷害、有利、公正共四項原則，它們來源于公共道德和醫學傳統中的傳承下來的判斷[1]。然而當前關于改革與提升的政策建議中，基于倫理學角度的探討往往被忽視，這造成在執行政策和醫院運營管理中，往往出現因為倫理問題所帶來的挑戰和困難。這一類問題往往難以通過直接的基于經濟補償的方式進行改善。

醫療保險改革過程尤其如此，我國近年來實行按疾病診斷相關分組付費（DRG）的改革，這一政策的實施可以有效解決不少遺留問題。但我們認為在新政策執行過程中，仍要注意對醫保受益均等化問題的思考，尤其是從醫學倫理的角度對其進行分析。

（一）患者醫保受益不均等問題

目前，我國已基本做到了人人有醫保，人人看病可報銷的局面;然而，進一步的補償、報銷則更能夠說明醫療保險受益的深層問題。周欽等[2]對2007—2011年國務院牽頭開展的微觀數據進行計量分析發現，在“均等化”的醫保制度設計下，高收入參保人群的受益超過低收入人群。類似地，李永友和鄭春榮[3]基于CFPS 2008—2012年入戶調查數據對住院服務的醫保研究表明，新醫改后，嚴重偏向最窮收入分組的成本分擔弱化了公共醫療服務收入再分配效應，使中國家庭間收入分配基尼系數上升2-3個百分點。黃薇[4]基于URBMI試點評估入戶調查數據研究發現，中等階層的家庭是城居保政策的最大受益者。以上實證研究表明，在我國的醫保領域改革和實施中，醫療保險受益均等化問題需要充分重視公正原則。

（二）醫學倫理公正原則

根據美國著名生命倫理學家湯姆·比徹姆和詹姆士·邱卓思教授所著《生命醫學倫理原則》，大多數的形式公正僅僅認為，應當使某個階層的所有成員都能獲得旨在幫助這個階層的資源配置項目和服務。中國三大基本醫療保險中新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在籌資和補償上都是“均等化”的制度設計。這在一定程度上體現了形式公正的原則，也在過去十年中取得巨大的成就。但作者認為仍有必要從倫理學角度進行更深層次的探討。

1.公正理論角度

從公正理論的角度出發，關于分配和再分配社會負擔、物品和服務的理論可以主要分為效用主義、自由主義、社群主義和平等主義。

效用主義強調最大化公共效用?；谶@種理論，部分醫生會認為，某項醫療服務在稀缺的情況下，應優先提供給愿意出價較高的患者，這不僅能使自己能獲得更多的利潤。相反，由公共平臺出資提供給經濟困難的患者則會帶來排隊的問題和醫保機構會面臨虧損的問題。顯然，這種單純的追求經濟效用的思想不符合我國的新醫改的要求。

而平等主義的理論主張：人們應該接受某一種物品的均等分配，要求個人在某些基本方面的均等，即機會公平的概念。我們的醫療保險制度應該給予每位參保人員公平的機會，這需要根據患者的個人天賦和能力做合理的范圍補償。根據這一原則，我們應該要求做到具有不同經濟實力和社會地位的患者在獲得醫療服務上不存在顯著的機會差異、成本差異和質量差異。即不同收入結構的患者的公平問題不應該僅停留在讓每個人都有醫療保險，更重要的是要考慮患者的個人特征，從而進一步做出補償，保證每位社會成員的基本醫療需要，從而縮小醫療服務的不平等問題。

2.合理最低限度的醫療權

醫療權是由道德和法律賦予的特殊的權利，是面對社會全體公民的，不管有沒有參與醫療保險都應該給予相同的公平機會，政府有義務為居民不管是高收入群體，還是低收入群體提供這一基本服務。

對這一權利的表述有平等獲得醫療權利和獲得合理最低限度的醫療的權利兩種。由于我國是最大的發展中國家，短期內合理最低限度的醫療權是最優選擇。在這種觀點下，國家需要為居民提供強制性的社會保險，真正做到為所有人提供基本醫療。因此，我國的醫療保險制度毫無疑問需要更加重視每個居民的最低醫療權，不管收入是多少，都應該付出一定的補償來保證居民的基本需要。

3.醫療資源的分配

公正問題一般指基本醫療制度的范圍和設計需要考慮誰分配這些服務，財政負擔如何分配。

一方面，對于綜合性社會預算的分配而言。醫療保險作為國家重點財政支持對象，涉及到多個預算的配合，這需要國家進一步做好全社會的預算分配方案，很多過去過多投資于經濟增長的項目需要分配一些到民生領域，再分配更加注重公平。另一方面，需要對醫療預算內部進行分配。政府每年確定了大筆的用于醫療的財政支持后，需要對其內部做充分的討論和分配。尤其是對于本文探討的醫療保險受益問題，需要考慮不同地區的患者收入結構，和當地的患病情況，分配更多的資源治療真正需要救助的低收入階層的人群。

此外，醫療資源分配的公平性也體現在分級診療實施過程中出現的醫保不均上。例如，公立醫療機構和非公立醫療機構的分工與競爭存在不明確性，大城市大醫院的人才、技術、設備、管理運營能力都具有優勢，然而，相對于社康中心的小醫院來說，大醫院的就醫往往存在排隊、擁擠、報銷流程不明確的問題。因此，在新醫改的過程中，要根據不同的病種進行不同程度的補償才能夠進一步發揮醫保的作用。

二、醫患溝通的倫理分析

（一）醫患溝通問題

一直以來醫患關系都是各國衛生組織進行醫療改革所面臨的一大挑戰。隨著我國醫療改革的進行，醫患關系在相關配套的政策指導下不斷得到改善，但目前仍在細節處理上存在溝通機制不完善，處理機制不健全等問題。陳靜等[5]通過問卷調查發現患者的維權意識與其社會經濟狀況有顯著性關系。具有較高經濟地位的患者與醫生能建立更有效的溝通渠道。然而，較低收入的患者往往因為專業知識的匱乏以及對醫師群體的普遍不信任從而導致雙向溝通困難。

（二）醫學倫理尊重自主原則

根據《生命醫學倫理準則》，尊重自主原則指：最低限度承認患者有權持有自己的觀點，做出選擇以及根據自己的個人價值和信念采取行動。根據這一要求，醫院人員和醫保人員不僅僅是態度上的尊重，更重要的是行為上的尊重。尊重意味著人們能夠自主行動。此外，尊重自主原則也為后續其他原則提供前提保障，只有充分的和患者進行交流，告知其所有的風險和收益，醫生才能更好的提供醫療。從患者的角度而言，由于自身稟賦和能力差異，他們在與醫生的溝通機制上存在差異和不足。因此，醫生首先應對其自主行為能力做評估。這要求醫生采取一些方式來鑒定這個病人的理解能力、思維能力和前后一致性。例如在實際的醫療診療中，患者所認為期盼的可能的治療方式與當前醫師的治療方法有沖突。

因此這需要醫務工作人員秉承“以患者為中心”的原則，充分做到想病人之所想，急病人之所急，并且還需要多觀察多換位思考，從患者的社會經濟地位和可支付能力處著想。例如，醫院護士或協調人員可以先進行社會背景疾病嚴重程度的分析，將這一信息反應告知醫生，從而醫生在執行診斷和提出治療方案時，需將這一系列背景信息納入考量標準之中。需要指出的是，由于醫療體系是作為一個整體而存在。劉浩宇等[6]提出醫保參保人員也應尊重自身被給予的選擇醫院的權利，慎重對待醫療資源。因此要明確利益共同體的概念，即強調患者、醫護人員雙方的共同利益。

參考文獻：

[1]湯姆·比徹姆，詹姆士·邱卓思.生命醫學倫理原則（第5版）[M].北京大學出版社，2014.

[2]周欽，袁燕，臧文斌.醫療保險對中國城市和農村家庭資產選擇的影響研究[J].經濟學（季刊），2018（14）.

[3]李永友，鄭春榮.我國公共醫療服務受益歸宿及其收入分配效應——基于人戶調查數據的微觀分析[J].經濟研究，2016（51）.

[4]黃薇.醫保政策精準扶貧效果研究——基于URBMI試點評估入戶調查數據[J].經濟研究，2017（09）.

[5]陳靜，楊蘭，柯雄，藍英.患者社會經濟地位對醫患溝通行為的影響研究[J].醫學與哲學，2018（5）.

[6]劉浩宇，張冬穎，覃數.醫保參保人員權利責任的倫理分析[J].中國醫學倫理學，2012，（25）.

作者簡介：付錦韜（1995-），男，漢族，河南人，碩士研究生，研究方向：健康經濟學;醫療保險;孔英（1960-），男，漢族，北京人，教授，研究方向：健康經濟學。