病案信息質量管理對醫療質量的管理效果分析

于蕊

摘 要：病案是醫院重要的醫療資料，其為醫院科研以及教學管理提供了大量的參考數據，病案的質量也和患者、醫務人員的切身利益相關，其對于提高醫院的經濟效益、維護良好的公眾形象具有重要影響。為了更好地維護患者以及醫務人員的合法權益，需要對醫院的管理工作進行規范化建設，持續改進病案信息管理質量。病案質量管理持續改進是通過加強各環節的管理工作以及對工作過程的監督，實現質量的管控，使得管理質量能夠符合相關標準。

關鍵詞：病案信息;質量管理;醫療質量;管理效果分析

1 導言

病案信息是對患者從到院就診至痊愈出院整個過程當中所有病情及診療信息的記錄，其具高真實性和強客觀性，為醫院工作提供了最原始的數據支持，是整個醫院工作的出發點。在新形勢下，為保證醫院工作的順利進行，就必須做好病案信息管理工作，依實際情況采取具針對性的措施，以促進病案信息管理水平的提高。

2 在醫療質量管理當中病案信息質量的重要性

1）在醫療質量管理當中規范化書寫首頁病案的重要性。在病案當中，有著最多信息量的就是病案首頁。首頁通常會對治療資料和住院資料、收費資料和出院診斷資料、病理診斷資料以及一些其他資料進行記錄。而且由于醫療工作初始資料就是病案首頁數據，因此，其能夠給醫療質量管理工作提供一些參考的依據。規范化書寫病案首頁，能夠將醫院的質量以及管理水平反映出來，更利于持續性對醫院管理質量進行改進。所以，醫護人員要盡量確保書寫準確、完整、規范和詳細的病案首頁，這樣才能夠確保統計工作的順利進行[1]。

2）在醫療質量管理中輔助檢查報告的重要性。在輔助檢查報告當中有非常多的數據資料，包括影像學檢查報告和病理報告以及多項指標報告等資料。可以說，病案當中不能缺少的一部分就是輔助檢查報告，其能夠真實且客觀地對病人病情進行反映。而且借助輔助檢查報告，能夠考察各科室的管理治療以及診療技術水平。另外，輔助檢查報告更利于指導和輔助相關人員的診療，讓其依照這一報告的診斷結果，對病患的治療措施進行調整以及更改。所以，管理人員要定期地抽查和檢查輔助檢查報告書的整體書寫質量，只有這樣才能及時掌握到各個科室的診療技術水準，并有效地將其提高[2]。

3）在醫療質量管理當中的病程記錄。病患住院之后，醫護人員根據病患病情變化所采取的全部診療措施，所做的連續性記錄就是病程記錄，而且其也是病案信息當中非常重要的一部分，其包括會診記錄和上級醫師查房記錄、出院記錄和醫師分析討論記錄、病患病情變化記錄和入院記錄等。通過查看病程記錄能夠知道病患病情變化的情況，以及是否采取合理的治療方案、使用合理的抗菌藥物等信息。與此同時，病程記錄還能夠間接地將醫務人員的專業素質和工作態度、綜合業務水平和責任心反映出來，從而更利于醫院整體服務的管理和監督。

3 病案信息質量的問題

1）不準確的病歷記錄。在臨床通過應用電子病歷，為醫務人員的工作帶來了極大的便利，不僅能避免由于手寫疏忽而出現的問題，還能夠將醫務人員的工作質量和工作效率有效提高。但是在實際工作中，很多人員為了完成任務，并沒有認真分析病歷資料，只是選擇性地對已有病歷模板進行復制，致使資料內容千篇一律，沒有顯現出差別。還有些醫務人員，沒有及時對病患病情變化情況和入院情況、會診情況和醫生查房情況進行記錄，只是靠自己的印象對相關記錄進行補寫，所以很難保障客觀以及準確的病歷記錄[3]。

2）不及時的知情同意書簽字。很多醫護人員，由于沒有認識到在評定醫療事故和醫患關系中，病案所起到的法律作用，所以在某些需要對知情同意書進行簽字的治療以及特殊檢查當中，沒有在第一時間將知情同意書給家屬，讓其簽字。還有些人員甚至會由于漏掉簽訂同意書，而代替家屬簽字。

3）沒有充分開發和利用病案資料。由于衛計委沒有針對性地對病案管理人員進行培訓，再加上，管理人員自身的綜合素質和專業水平不高，所以只會簡單地在計算機中錄入病案，并沒有歸納、開發、總結和利用病案的原始資料。

4 病案信息質量管理對于醫療質量依法管理的重要影響

1）病案是解決醫患糾紛和醫療事故的法律證據。在醫患糾紛或醫療事故處理過程中，病案是重要的參數依據，因為病案書寫的規范性決定了其法律效應。相關法律規范內容指出：“沒有證據或者是證據不足以證明當事人的實施主張的由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”。由此可見在出現醫患糾紛或者是醫療事故時，醫院可以進行舉證維護自身利益，提供診斷治療與損害后果關系，為相關問題的處理奠定基礎。在事故處理過程中，需要嚴格落實責任制度，醫院也需要注重舉證工作[4]。與此同時，我國相關法律賦予了病案法律依據屬性，所以病案中的任何信息都是具有法律效應的，其對于病案的書寫和病案信息質量管理提出了更為嚴苛的要求。所以，需要加強病案的質量管理，保證病案的書寫準確、工整、詳細。

2）病案質量依法控制。病案作為醫療原始文書資料，必須詳細記錄和準確提供患者就醫的相關情況，便于發現醫院管理和診斷中存在的問題。醫院病例質量的管理可采用終端控制模式，提高病歷質量，但是其不能全面反饋患者的住院治療過程中出現的醫療失誤和相關修正內容，這就會造成對于病理診斷不準確、藥物劑量不恰當、醫囑不恰當、知情同意書簽字不及時等問題不能全面反饋。所以，醫院應該對傳統管理模式進行改善，將病歷質量控制作為重點工作，并且改變管理模式，由傳統的終端控制變為環節控制，加強對病歷形成過程的環節控制和監督，找出治療過程中存在的失誤，并及時予以處理和調整，提高病歷的質量。另外，醫院應該建立專門的小組對病案進行定期或者是不定期檢查，當發現病歷中存在的問題時需要將相關信息反饋給相關部門。

5 加強病案信息安全管理

病案屬醫藥衛生科技檔案，是國家全部檔案的重要組成部分之一，因此，病案信息管理同其他檔案管理工作一樣，必具保密性。首先，病案準確記載了患者自就醫到治愈出院的整個過程當中的醫療活動和基本信息，包括患者年齡、地址、婚姻狀況、病史、家庭遺傳等，有些甚至還涉及生活史，而這些都在一定程度上關系到患者的隱私。另外病案也記載了患者整個就醫過程，包括治療方案、治療項目、治療過程等，集中體現了醫療人員的知識與能力，所以，應注意對醫療人員知識產權的保護。其次，病案信息還反映了疾病的發病率、譜變化等，特別是一些傳染病的發病率、分布情況等，一旦泄露，將可能引起社會恐慌，影響國家利益。為此，要正確認識并處理病案的開放及利用，做到既能共享使用，又能防止非法泄露，以免給社會造成不利影響。

6 結語

綜上所述，病案是具有法律效應的文件，其書寫的準確性、全面性、客觀性對于患者和醫務工作人員影響重大，同時與醫院自身的形象建設和經濟效益有直接關聯。所以，需大力推進病案質量持續改進工作，對病歷形成過程進行嚴格管控，增強病案管理力度，從而保證患者能夠安全就醫，也可以維護醫院以及醫務人員的合法權益。

參考文獻

[1]葉樂萍.病案信息質量管理在醫療服務質量整體評估管理中的應用[J].中國當代醫藥，2012，19（35）：146-147.

[2]黃惠芬.病案信息質量管理在醫療服務質量整體評估管理中的應用[J].中國當代醫藥，2012，19（02）：159-160.

[3]王長菊，劉芬.病案信息利用與病案質量管理[J].價值工程，2012，31（02）：297.

[4]孫雪梅.醫療質量與病案信息管理淺析[J].中國衛生產業，2011，8（34）：159.