以復視為主要癥狀的眼肌麻痹病因分析

?，F超 俞虎 嚴旺

[摘要] 目的 研究以復視為主要癥狀的眼肌麻痹常見病因。 方法 收集我院神經內科2012年7月～2017年12月124例眼肌麻痹患者臨床資料進行回顧性分析。 結果 124例患者平均年齡為（61.60±14.23）歲，病因明確15種，常見病因是2型糖尿病28例，糖耐量異常7例，痛性眼肌麻痹28例，重癥肌無力13例，腦梗死7例，鼻咽癌5例，副瘤綜合征3例，結核性腦膜炎1例，硬腦膜動靜脈瘺1例，動脈瘤3例，病毒感染2例，垂體瘤放療后神經損傷1例，Wernike腦病2例，吉蘭-巴雷綜合征3例，外傷1例，未明確病因19例。 結論 以復視為主要癥狀的眼肌麻痹病因多種多樣，早期臨床表現缺乏特異性，容易誤診，眼科或神經科醫生要提高警惕，其中糖尿病相關性眼肌麻痹為最常見原因。

[關鍵詞] 眼肌麻痹;復視;糖尿病;病因

[中圖分類號] R777.45 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）12-0106-04

[Abstract] Objective To study the common etiology of ophthalmoplegia as a major symptom. Methods The clinical data of 124 patients with ophthalmoplegia from July 2012 to December 2017 in our Department of Neurology were retrospectively analyzed. Results The average age of 124 patients was（61.60±14.23） years old， and there were 15 causes of clear etiology. There were 28 cases of type 2 diabetes， 7 cases of impaired glucose tolerance， 28 cases of painful ophthalmoplegia， 13 cases of myasthenia gravis， and 7 cases of cerebral infarction， 5 cases of nasopharyngeal carcinoma， 3 cases of paraneoplastic syndrome， 1 case of tuberculous meningitis， 1 case of dural arteriovenous fistula， 3 cases of aneurysm， 2 cases of viral infection， 1 case of nerve injury after radiotherapy of pituitary tumor， 2 cases of Wernike encephalopathy， 3 cases of Guillain-Barré syndrome， 1 case of trauma， and 19 cases of unclear cause. Conclusion The etiology of ophthalmoplegia as the main symptom is diverse. The early clinical manifestations are lack of specificity and are easily misdiagnosed. Ophthalmology or neurologists should be vigilant. Among them， diabetes-related ophthalmoplegia is the most common cause.

[Key words] Ophthalmoplegia; Diplopia; Diabetes; Etiology

復視為臨床常見癥狀，表現為兩眼注視同一物體時感覺為兩個物像的異常現象，是神經內科及眼科的常見癥狀和體征。以復視起病的眼肌麻痹在神經科和眼科均常見，病變部位涉及支配眼球運動的動眼神經、滑車神經、展神經或神經核、肌肉以及神經肌肉接頭等。病因多種多樣，臨床上早期很容易誤診，特別是隨著社會的發展眼肌麻痹疾病譜也會發生相應的變化，本研究回顧總結我院124例以復視為首發癥狀眼肌麻痹患者病因及臨床特點，并對相關文獻進行復習，以期提高臨床醫師對復視病因的早期鑒別診斷能力，減少誤診，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集納入自2012年7月～2017年12月以復視為首發癥狀在神經內科住院的患者資料。排除伴有明顯失語、吞咽困難、肢體癱瘓或麻木、呼吸困難及意識障礙的患者。

1.2 方法

通過分析124例眼肌麻痹患者病史、臨床表現、體格檢查以及相應的化驗和影像學等輔助檢查，并結合眼科會診意見得出病因診斷。化驗檢查包括血常規、生化、風濕全套、自身抗體、糖耐量、甲狀腺功能及抗體、腦脊液等實驗室檢查，甲狀腺超聲、肌電圖以及縱隔CT、頭、副鼻竇CT和頭部MRI、MRA或腦血管CT造影等影像學檢查。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入患者124例，男77例，女47例。年齡25～90歲，平均（61.60±14.23）歲。合并高血壓病58例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，2型糖尿病39例，腫瘤病史12例。有的患者合并2種及以上疾病。

2.2 病因分布

124例眼肌麻痹患者中，105例（85%）患者病因得到明確，不明原因者為19例（15%）。從病因分布看，常見病因主要包括痛性眼肌麻痹28例，2型糖尿病28例，重癥肌無力13例，糖耐量異常7例，腦梗死7例，鼻咽癌5例;少見病因包括副瘤綜合征3例，結核性腦膜炎1例，硬腦膜動靜脈瘺1例，動脈瘤3例，病毒感染2例，垂體瘤放療后神經損傷1例，Wernike腦病2例，吉蘭-巴雷綜合征3例，外傷1例。見表1。

2.3 臨床特征

本研究納入患者8例為雙眼病變，4例為重癥肌無力，2例為吉蘭-巴雷綜合征，1例為Wernike腦病，1例為不明原因，其余均為單眼病變。28例痛性眼肌麻痹患者中有7例單純累及外展神經，2例為混合型，19例累及動眼神經。35例糖尿病和糖耐量異常患者中，8例單純累及外展神經，5例單純累及滑車神經，21例累及動眼神經，1例混合型為單側全眼外肌。7例腦梗死患者中3例滑車神經，2例外展神經，2例動眼神經。見表1。

3 討論

以復視為主要癥狀的眼肌麻痹病因多種多樣，雖然臨床很常見，但鑒別診斷困難，常在神經內科或眼科進行首診。部分病因如動脈瘤等早期誤診容易引起嚴重后果，因此掌握眼肌麻痹常見病因及進行正確鑒別診斷對神經科或眼科醫生都很重要。本研究為提高針對性，僅納入伴隨癥狀不明顯的眼肌麻痹。接下來對眼肌麻痹常見病因進行探討。

3.1 2型糖尿病

隨著經濟社會的發展以及人民群眾生活水平的提高，眼肌麻痹病因疾病譜也發生相應的變化，特別是糖尿病近年來發病率持續提高，已經成為本研究中眼肌麻痹排在第一位的病因。有研究表明糖尿病患者眼肌麻痹發生率是非糖尿病患者的1.8倍，糖尿病患者眼肌麻痹發生率為0.97%，而普通人群僅為0.13%[1-3]。

本研究患者中病因為糖尿病和糖耐量異?；颊吖灿?5例（28%），5例糖尿病為新發，平均年齡68歲，均為單眼，21例為動眼神經，8例外展，5例滑車神經，1例全眼外肌，均未見瞳孔受累，少數伴有疼痛，與既往研究類似[4-5]。2型糖尿病引起動眼神經麻痹多不引起眼內肌受累，普遍認為與支配瞳孔括約肌的副交感神經纖維分布在動眼神經的周邊對缺血性病變較耐受有關。在本研究中單側累計滑車神經僅有14例，5例為2型糖尿病或糖耐量異常，可以認為2型糖尿病或為引起滑車神經麻痹的常見原因。本研究糖尿病患者平均年齡達68歲，提示高齡易發，年齡可能是糖尿病患者眼肌麻痹的一個高發因素。此外本研究還發現糖耐量異常患者也可以復視為首發表現，需要引起臨床醫師的警惕，所有病因不甚清楚的眼肌麻痹患者都有必要做糖耐量檢查。糖尿病眼肌麻痹病因仍舊不明確，多數認為與糖尿病多種途徑引起神經代謝障礙及微血管損害所致，且與2型糖尿病病程無明顯關系[6-8]。

3.2 痛性眼肌麻痹

痛性眼肌麻痹也叫Tolosa-Hunt綜合征，是由原因不明的非特異性炎癥所致，1954年Tolosa E首次報道一例，此后1961年Hunt W報道了6例[9-10]。多數患者發病前無明顯誘因，少數有呼吸道感染，急性或亞急性起病，臨床表現為第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經和三叉神經眼支損害，伴有眼眶周圍撕裂樣疼痛，可波及前額及顳部，癥狀可持續數周或數天，對激素治療敏感，也可自然緩解，全身除海綿竇、眶上裂影像學上局部軟組織增多外無異常發現。

本研究中20例累及動眼神經，15例可見瞳孔改變，7例單純累及外展神經，2例為混合型，早期就診患者使用激素后眼肌麻痹多會很快緩解，1周后就診患者在使用激素后眶周疼痛緩解較迅速，眼肌麻痹恢復較慢。眼肌麻痹病因通常認為是眶上裂或海綿竇部非特異性炎癥所致，也有少數患者被隨訪影像或病理證實為腫瘤性病變，因此痛性眼肌麻痹患者需要半年或1年后影像學隨訪[11-12]。此外，該病還具有一定的復發性，復發率在10%～50%，復發周期無明顯規律，可為數月至數年，可在同側，也可以左右交替[13-14]。復發時癥狀常較第一次發作時輕，男性患者及未經激素規律治療者可能更易復發，復發性Tolosa-Hunt綜合征對激素治療仍反應良好[14]。需要注意的是痛性眼肌麻痹本質上是一個排除性診斷，其他病因諸如糖尿病、腫瘤等引起的眼肌麻痹臨床表現可以類似痛性眼肌麻痹，且使用激素后也可以改善，需要注意鑒別。

3.3 免疫性及炎癥性疾病

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病，由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、累及神經肌肉接頭突觸后膜、引起神經肌肉接頭傳遞功能障礙、出現骨骼肌的收縮無力、對稱或非對稱性上瞼下垂和（或）雙眼復視是重癥肌無力最常見的首發癥狀，見于80%以上患者，眼肌型患者可以表現為眼瞼下垂伴或不伴眼球活動障礙，也可有少數患者無眼瞼下垂[15-16]。

本組研究共納入13例重癥肌無力患者，8例伴有眼瞼下垂，4例為雙側病變。重癥肌無力患者多慢性起病，雙側眼肌麻痹常見，因眼內肌不受累，均不會出現瞳孔擴大，波動性是其特征，重復電刺激陰性不能排除，確診需要新斯的明試驗，臨床若出現左右眼交替眼肌麻痹應考慮由重癥肌無力引起。乙酰膽堿受體抗體檢測也是診斷重癥肌無力的一種重要手段，85%～90%全身型患者可檢測到乙酰膽堿受體抗體，但只有50%～60%眼肌型患者可檢測到乙酰膽堿受體抗體，因此抗體陰性患者不能排除[16]。

Miller-Fisher綜合征是吉蘭-巴雷綜合征變異型，大多急性起病，典型表現為眼肌麻痹、腱反射低下或消失、共濟失調三聯征[17]。本組研究所納入3例患者，2例累及雙側眼外肌，1例累及單側，均有腱反射低下或消失，2例伴有共濟失調，肌電圖沒有陽性發現，臨床上當患者出現眼肌麻痹合并行走不穩及肢體活動的協調障礙時要考慮到本病，特別是有呼吸道或消化道前驅感染者，要注意與不典型患者鑒別，部分患者可能眼肌麻痹不對稱及不伴有共濟失調等[18-19]。