城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金支出的受益歸宿分析

來慧芳

摘要：使用2009—2018年全國31個省的地區(qū)面板數(shù)據(jù)替代家庭數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建醫(yī)保基金支出受益歸宿評測模型，測量城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出歸宿于窮人和富人之間的受益差異。回歸結(jié)果表明：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金支出在城鎮(zhèn)內(nèi)部存在不公平現(xiàn)象。通過對地區(qū)間的橫向比較，高收入地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出偏向于窮人，而低收入地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出偏向于富人。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金支出 受益差異 公平性

中圖分類號：F842? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-5349（2020）09-0070-02

改革開放以來，隨著科技水平的逐漸提高，醫(yī)療覆蓋面不斷擴大，疾病的防治能力明顯增強，醫(yī)療服務(wù)水平也明顯改善，我國的醫(yī)療事業(yè)有了很大的發(fā)展，對滿足人民的健康需求發(fā)揮了重要的增進作用。但是一直以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡不充分與人民健康需求之間的矛盾比較突出。從供給方來看，我國城市公共衛(wèi)生服務(wù)資源還存在分配不公的現(xiàn)象，優(yōu)質(zhì)資源不斷向大醫(yī)院集中，而基層醫(yī)院資源短缺、醫(yī)療服務(wù)水平較低、居民的就醫(yī)需求得不到滿足。從需求方來看，首先，由于人們對健康的重視程度不斷加強，且不同級別醫(yī)院在質(zhì)量上存在明顯的差異。其次，為了增強醫(yī)保的保障水平，我國對基本的醫(yī)療服務(wù)支出逐年增加，參保待遇也在不斷提高，從而居民的就醫(yī)需求逐漸加強，居民更愿意去大醫(yī)院就診，造成大醫(yī)院床位緊張，常常出現(xiàn)“擁堵”現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)療資源配置效率整體低下。公共醫(yī)療服務(wù)在供給與需求層面的這種“結(jié)構(gòu)性矛盾”可能會直接導(dǎo)致“看病難看病貴”問題，制約了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

一、研究背景

2007年我國建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象。醫(yī)療保險的基本目標就是讓每位公民都能夠享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是對低收入群體的就醫(yī)財務(wù)可及性的提高。城鎮(zhèn)醫(yī)保承擔(dān)著促進城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用的公平性和保障居民健康公平的重要責(zé)任。降低公共醫(yī)療服務(wù)分配的不平等，使貧困人口的健康得到持續(xù)的改善，是很多國家實施醫(yī)療改革的最主要目標。因此，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金支出的受益者能否確實受益？城鎮(zhèn)醫(yī)保基金支出政策是否有助于城鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)合理配置，實現(xiàn)分配的公平性，讓低收入群體享有更多的醫(yī)保補償？這些問題的回答有助于我們?nèi)媪私馕覈擎?zhèn)居民醫(yī)保基金支出分配的公平性，對減少貧困人口公共醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的私人自付額度，促進健康公平，減少因病返（致）貧現(xiàn)象有很大的作用。

關(guān)于醫(yī)療方面公共支出分配公平性問題的研究，大部分文獻主要關(guān)注城鄉(xiāng)之間的不公平，很少關(guān)注城市內(nèi)部。魏眾等（2005）通過分析地區(qū)數(shù)據(jù)得出結(jié)論，中國在公共醫(yī)療投資方面不僅在城鄉(xiāng)之間存在分配不公的問題，在城鄉(xiāng)內(nèi)部也同樣存在。涉及中國社會醫(yī)保受益問題的研究，大多數(shù)是針對新農(nóng)合的公平性研究，但由于地區(qū)不同，新農(nóng)合的實施政策也不同，得出的結(jié)論也會有所不同。申曙光等（2009）通過對廣東省新農(nóng)合制度的分析，認為參保農(nóng)民的醫(yī)保個人籌資存在不公，而且住院與門診的受益公平性存在差異，并得出通過政府籌資可以提高新農(nóng)合的受益公平性的結(jié)論。王翌秋（2011）對無錫市、旌德縣和赤水縣的農(nóng)戶數(shù)據(jù)分析得出了同樣的結(jié)論。馬千慧等（2015）認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險補償費用分布偏向富人。對地區(qū)間橫向比較，高收入地區(qū)大病補償偏向于窮人，低收入地區(qū)大病補償偏向于富人。劉文莉（2017）分析新農(nóng)合住院補償受益的人群分布及公平性，結(jié)果表明：新農(nóng)合住院補償存在有利于富人的不公平。王翌秋（2019）利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫對新農(nóng)合住院補償?shù)氖芤婀叫赃M行分析發(fā)現(xiàn)：新農(nóng)合住院補償對醫(yī)療服務(wù)利用的不公平有所改善，但是效果并不明顯。本文使用2009—2018年全國31個省的地區(qū)面板數(shù)據(jù)替代家庭數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建醫(yī)保基金支出受益歸宿評測模型，來測量醫(yī)保基金支出歸宿于貧困人口的程度及其受益差異。

本文至少有以下兩方面的貢獻。第一，從單一的報銷比例來研究醫(yī)保的受益情況不準確。由于決定醫(yī)保待遇的還有個人繳費標準、醫(yī)保報銷起付線、封頂線、醫(yī)保報銷的范圍、支付標準等，是一系列的報銷政策組合，不同的醫(yī)保報銷政策組合會得出不同的效果。本文利用城鎮(zhèn)醫(yī)保基金支出來研究醫(yī)保的受益情況更為全面。第二，家庭調(diào)查數(shù)據(jù)對于研究公共醫(yī)療支出的受益歸宿差異問題來說是非常合適的，但想要得到這些數(shù)據(jù)是極其不易，甚至有些是根本不可能得到的。不完全信息導(dǎo)致人們難以區(qū)分誰是窮人和誰是富人。在這種情況下，劉窮志（2007）轉(zhuǎn)換變量， 通過構(gòu)建可以使用中觀數(shù)據(jù)進行分析的公共服務(wù)歸宿評測模型，以解釋公共支出惠及富人與窮人的公共品非均等化。本文使用地區(qū)面板數(shù)據(jù)替代家庭數(shù)據(jù)來測量城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出歸宿于貧人和富人之間的受益差異。

二、模型設(shè)定

本文構(gòu)建模型的目標是在難以區(qū)分窮人和富人的情況下，通過分析決定個人收入的因素，來估計這些含有決定個人收入因素的計量方程，得到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出的歸宿差異。

假定省i內(nèi)有窮人和富人兩類，醫(yī)療保險支出在他們之間進行配置，醫(yī)保基金支出受預(yù)算Ei約束，窮人的比例為Pi，省i內(nèi)城鎮(zhèn)人口數(shù)為Gi。假設(shè)參保人員沒有跨區(qū)人口流動。EPi和ERi分別表示所在區(qū)域內(nèi)窮人和富人各自收到的醫(yī)保基金支出。UPi （UPi）和URi （ERi）分別表示窮人和富人的福利函數(shù)，假定這些福利函數(shù)是嚴格遞增且至少是弱凹的。

通過回歸分析各地區(qū)的醫(yī)保基金支出分配，可以測度地區(qū)間的受益差異。本文采用地區(qū)面板數(shù)據(jù)替代家庭數(shù)據(jù)，來測量城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金支出歸宿于貧困群體的程度以及醫(yī)保基金支出受益差異。

三、數(shù)據(jù)與變量選取

（一）數(shù)據(jù)和描述性統(tǒng)計

本文使用2009—2018年全國31個省的省級數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)主要來源是國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家統(tǒng)計局歷年《中國統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，以及各省的統(tǒng)計公報，部分數(shù)據(jù)是根據(jù)原始數(shù)據(jù)處理計算得到的。

（二）變量的選取

1.被解釋變量

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支出水平，用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金支出/GDP來表示。

2.解釋變量

影響醫(yī)保基金支出在發(fā)達地區(qū)與不發(fā)達地區(qū)或者說貧富人口之間配置的變量。主要有：

資格變量：各省人均GDP。

經(jīng)濟發(fā)展水平：參保率（各省城鎮(zhèn)參保人數(shù)/該省總?cè)丝冢⒕用袷杖胨剑ǔ擎?zhèn)居民人均可支配收入）、政府財政能力（地方政府一般預(yù)算收入占GDP比重）、城鎮(zhèn)化水平（城鎮(zhèn)常住人口與該地區(qū)常住總?cè)丝谥龋?/p>

人口結(jié)構(gòu)：年齡結(jié)構(gòu)（老年人口撫養(yǎng)比，65歲以上老年人口與15—64歲勞動年齡人口之比、少年兒童撫養(yǎng)，比0—14歲少年兒童人口與15—64歲勞動年齡人口之比）、受教育程度（6歲以上人口中大專以上學(xué)歷人數(shù)與6歲以上人口數(shù)之比）、性別比（男女比，女性數(shù)量為100）、城鎮(zhèn)貧困人口比例（省級城鎮(zhèn)居民享受最低保障人數(shù)占該省城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤?/p>

四、結(jié)果分析

根據(jù)計量方程（10），利用面板數(shù)據(jù)的普通最小二乘法，得出研究結(jié)果：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金支出在城鎮(zhèn)內(nèi)部存在不公平現(xiàn)象。通過對地區(qū)間的橫向比較，高收入地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出偏向于窮人，而低收入地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出偏向于富人。

因此，要解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出分配不公問題的關(guān)鍵，不是考慮窮人受益是不是太多，而是應(yīng)該考慮將富人對醫(yī)療資源過度擁有的部分分配給真正需要的窮人。只有這樣，才能實現(xiàn)醫(yī)療資源的分配更加公正。

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責(zé)任編輯：劉健