肝硬化門脈高壓所致上消化道出血的影響因素分析

方園 沈翔 張慧

肝硬化是一種由各種病因導致肝臟彌漫性肝纖維化、假小葉和再生結節形成為特點的慢性肝病，死亡率高，在全部成人死亡疾病中居第5位，在主要經濟花費疾病中居第8位[1]。門脈高壓是肝硬化直接結果，也是導致肝硬化患者合并其他嚴重并發癥的主要原因，其主要是因肝硬化發生后患者自身肝臟結構的破壞阻礙門靜脈回流導致血流淤滯引起[2]。本研究觀察了我院近幾年收治50例肝硬化門脈高壓患者臨床資料，旨在觀察患者上消化道出血情況，分析出血可能的影響因素，為未來肝硬化門脈高壓所致上消化道出血的防治提供參考。現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2016年1月至2019年7月消化內科接受住院治療的50例肝硬化門脈高壓患者作為研究對象，其中男性患者28例，女性患者22例；年齡25～71歲，平均(54.02±10.17)歲；其中27例病毒性肝炎肝硬化，8例酒精性肝硬化，9例血吸蟲性肝硬化，3例自身免疫性肝炎肝硬化，其他類型3例；參照《肝硬化門脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(2015)》[5]中相關標準及《上消化道出血的診斷》[6]中相關標準，將50例肝硬化門脈高壓患者中發生上消化道出血者納為出血組，其他未發生上消化道出血者納為非出血組。

二、入選標準

納入標準：全部患者均符合《病毒性肝炎防治方案》[3]中肝硬化相關診斷標準；同時符合《Baveno Ⅳ門脈高壓診斷和治療共識》[4]中門脈高壓相關診斷標準。排除標準：血液系統疾病者、重要臟器疾病者、其他嚴重心肺疾病者、其他惡性腫瘤疾病者、在參加本研究的同時還參加其他相關研究者。

三、方法

設計肝硬化門脈高壓臨床資料調查表，記錄全部患者臨床資料及實驗室相關檢查資料，包括姓名、性別、年齡、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、膽堿酯酶、血小板計數(Blood platelet，PLT)、凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、國際標準化比值(International normalized ratio，INR)、白蛋白、總膽紅素、肝性腦病發生情況、門靜脈寬度、脾臟長徑。對比出血組與非出血組患者上述臨床資料情況，將可能的因素納入，經單因素與多因素分析找出肝硬化門脈高壓上消化道出血可能的影響因素。

四、統計學方法

結 果

一、肝硬化門靜脈高壓患者上消化道出血情況

全部納入的50例肝硬化門靜脈高壓患者中發生上消化道出血患者31例，占比62.00%；未出血患者19例，占比38%。無統計學意義(P>0.05)。

二、肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血影響因素分析

肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血影響因素單因素分析 經單因素分析證發現，肝功能分級、食管靜脈曲張程度、門靜脈寬度、脾臟長徑可能是肝硬化門靜脈高壓患者上消化道出血的影響因素(P<0.05)。見表1。

三、肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血影響因素多因素分析

分析所得可能的影響因素納入，并對其賦值(肝功能分級：1=C級，0=A級或B級；食管靜脈曲張程度：1=中重度，0=無或輕度；門靜脈寬度：1=≥1.6 mm，0=<1.6 mm；脾臟長徑：1=<140 mm，0=≥140 mm)，將患者是否發生上消化道出血作為因變量，經多非條件logistic回歸分析證實，肝功能分級、食管靜脈曲張程度、門靜脈寬度、脾臟長徑均可能是肝硬化門靜脈高壓患者上消化道出血可能的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血影響因素單因素分析

續表1

表2 肝硬化門脈高壓患者上消化道出血影響因素多因素分析

討 論

肝硬化患者常合并門靜脈高壓，并因此誘發一系列嚴重的并發癥，食管靜脈曲張是其主要、常見且嚴重的合并癥之一，在肝硬化代償期有接近40%的患者伴食管靜脈曲張，而失代償期肝硬化患者中則有超過60%的患者伴有食管靜脈曲張[7-8]。段文斌等[9]在2005年回顧分析了130例肝硬化患者臨床資料并進行研究分析發現，肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血可能與肝功能分級有關。本研究結果顯示，隨著肝功能分級的增加，肝硬化門脈高壓患者上消化道出血率越高，提示肝功能可能是患者上消化道出血的影響因素，究其原因可能是隨著肝功能分級增加患者肝功能代償越差，肝功能代償變差后，患者食管下段及胃底部血流通過胃冠狀靜脈回流至門靜脈主干，其門靜脈壓力隨之增加，出血率也大大提高。

除肝功能分級外，本研究經分析還發現食管靜脈曲張程度、門靜脈寬度、脾臟長徑均可能是導致肝硬化門脈高壓患者上消化道出血的危險因素。食管靜脈曲張程度與門靜脈寬度息息相關，對著門靜脈內徑增加，即門靜脈寬度增加，此時食管靜脈曲張程度將加重，使得門靜脈壓力顯著升高，門靜脈壓力升高后出血風險也隨之增加；此外，因門靜脈寬度增加導致的門靜脈壓力升高也會導致脾竇壓力升高，引起淤血性脾腫大，進一步引起網狀內皮系統增生活躍性增加，最終誘發脾腫大，增加靜脈曲張破裂出血可能性，可見因門靜脈內徑增加導致的脾臟腫大及功能亢進均可能是肝硬化門脈高壓患者上消化道出血的影響因素。肝硬化時肝臟白蛋白合成能力降低，研究指出，白蛋白水平與患者上消化道出血有一定相關性。故在本研究進行的單因素分析中也將白蛋白納為可能的影響因素進行分析，結果顯示，白蛋白水平與肝硬化門脈高壓患者上消化道出血無明顯相關性，究其原因可能與白蛋白水平波動幅度大，檢測結果受多種因素影響有關，部分患者在接受靜脈補充白蛋白后，其白蛋白水平可能會較其他患者高，但肝臟實際合成的白蛋白量并未增多，故結果可能也受到白蛋白檢測時間的影響。既往也有研究指出，年齡可能是肝硬化患者上消化道出血影響因素[10]。但本研究出血組與未出血患者的年齡比較并未見統計學差異，究其原因可能與我院近幾年收治的肝硬化門脈高壓患者多為老年人有關。有上述結果可見本研究仍存在局限性，對于白蛋白、年齡等其他因素是否會增加肝硬化門脈高壓患者上消化道出血風險仍需要在未來進行大樣本、長時間的觀察與研究加以證實。

綜上所述，肝硬化門脈高壓患者存在較高的上消化道出血風險，可能受患者肝功能分級、食管靜脈曲張程度、門靜脈寬度、脾臟長徑等因素影響，臨床應重視上述高?；颊叩脑缙诜揽?，以減少上消化道出血發生，改善肝硬化門脈高壓患者預后。