灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤的效力對比

雷華 何愿民 譚春明

超聲造影具有操作簡單、創傷小、快捷等優點，但仍有部分患者出現誤診、漏診[1-2]。FFC即局灶性脂肪變，脂肪變組織多具有生長迅速、邊界清楚、無轉移性的特點，患者多因瘤體形態、體積和位置各異而癥狀不同[3]。目前雖已有總結局灶性脂肪變超聲、CT及MRI成像特點的相關文獻，但上述診斷均缺乏特異性診斷特點，確診仍以病理檢查手段為主[4、5]。在組織結構上，局灶性結節性增生(FNH)、局灶性脂肪變(FFC)及原發性肝惡性腫瘤三者差異并不明顯，但是有研究者通過遺傳學研究發現超聲造影檢查或可幫助診斷該類疾病[6]。本研究將針對灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤的效力進行對比。

資料與方法

一、研究對象

本研究選取我院收治的FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤患者作為研究對象。入選標準：①臨床表現及流行病學病史基本符合FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤特征；②在初步評估病情后，門診醫生認定患者需通過灰階超聲造影進一步鑒別診斷。排除標準：合并其他腫瘤及肝臟疾病患者。

二、研究方法

所有患者均取仰臥位、碘伏消毒皮膚后連接三腔管，向球囊注入生理鹽水1～2 mL，啟動造影設備(美國GE Voluson E8超聲診斷儀，RIC-5-9-D探頭，頻率5-9 MHz)、選擇肝臟造影模式、四維圖像模式，先經三腔管緩慢加壓注入3 mL生理鹽水，并于另一管口注入加熱至接近體溫的Sono Vue對比劑(Italy Bracco公司)及生理鹽水，通過超聲探頭掃描肝臟區域并觀察顯影情況，若輸卵管顯影情況欠佳或推注造影劑時壓力較大，適當增加1～2次推藥后攝片，若出現靜脈、淋巴逆流等現象即停止注射，并實時監測和記錄壓力值變化，觀察并保存下顯影的時間-壓力曲線及超聲圖像。以病理細胞學檢查結果作為疾病判定的金標準，分析灰階超聲造影的評估價值。

結 果

一、患者基礎臨床資料

本研究共納入我院患者133例，通過細胞學檢查最終診斷為FNH 52例、FFC 25例，原發性肝惡性腫瘤56例。共有55例提示低回聲包塊，10例等回聲，68例高回聲。有14例提示腫物血供豐富或有血管穿行，穿行血管包括肝右靜脈分支、門靜脈右支(含分支)、以及其他粗大畸形血管等。1例提示FNH合并門脈形態發育畸形，1例提示腫物供血血管為胃左動脈分支。4例與第一肝門關系密切，3例占據或鄰近第二肝門。

二、患者CT檢查結果

共有20例行CT(含增強)檢查。CT特點主要表現為平掃時密度較肝相等或稍低，強化時除中央瘢痕外病灶明顯增強，靜脈期較肝實質密度略高，延遲期則基本等肝。腫瘤血運豐富，主要供應血管包括肝固有動脈分支、肝左右動脈及其分支，以及胃左動脈分支等。83例行核磁檢查，核磁描述腫物為等T1，稍長T2信號影，邊界清楚，邊緣略呈分葉狀，內可見多發線狀長T1長T2信號影及流空小血管影，DWI呈稍高信號，強化程度與正常肝實質一致。

三、患者生理生化指標及病史結果

所有患者以腹痛為主要癥狀，也可以表現為包塊或腹部膨隆、惡心；實驗室查體多無膽色素梗阻表現及肝功異常，本研究中含65例AST升高(其中位數49.34 U/L，最高值634.33 U/L)，52例ALT升高(其中位數59.75 U/L，最高值453.85 U/L)，36例GGT升高(其中位數73.34 U/L，最高值864.45 U/L)，43例存在AFP升高(其平均值26.26 ng/mL，標準差3.06 ng/mL)。所有病例均行超聲檢查，部分行CT、MRI檢查，既往均無服用類固醇激素史，無腫瘤病史和放、化療病史，查血及追問病史均未發現乙肝等肝炎病毒感染跡象，無合并腫瘤破裂現象。

四、灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤的效力對比

借助臨床流行病學的篩檢試驗原理以及受試者特征曲線(又稱ROC曲線)對灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤的效力進行對比。

圖1 灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤的效力比較

討 論

FNH是較罕見的肝臟腫瘤，病因不清，排卵的抑制藥物、性激素代謝、局灶血供異?；蚧蔚难軐е赂闻K代謝增生均與其有關，普遍認為該病是肝實質對既有動脈畸形或損傷的代償反應性增生或由先天的肝內膽道異常所致[7-8]。與FFC及原發性肝惡性腫瘤相比，其臨床特征相似。肝臟FNH影像學表現多為肝臟結節狀包塊，實性為主，亦可見多灶性病變(15%～20%)，肝左葉常見。在應用微泡型造影劑及增強對比超聲時，70%以上的FNH可表現出其特征性的輪輻狀血管，對于直徑>3 cm 的病變其顯示率可達 95%，具有確診價值。增強CT掃描診斷更具特異性，FNH平掃常表現為低或等密度的CT值，約50%的病例可表現出特征性的中心性低密度瘢痕，由于FNH動脈供血確切，病變往往在動脈期病變迅速增強。超聲檢查和CT對鑒別FNH與肝臟其他實性占位如肝纖維板層癌、直徑小于3 cm的病灶等均有一定難度,而MRI能夠反映病變的組織學特性，診斷準確性較高[9-10]。

研究結果顯示，灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤的效力(ROC曲線下面積)均超過了0.7，可以認為超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤比較理想。此外，灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤的過程中因個體差異較大，其單獨檢測具有一定的局限性[1-2]。

綜上所述，FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤的臨床表現具有一定的相似性，臨床容易彼此誤診；雖然發病機制和具體誘因不同，但篩查過程強調在較短的時間內、不對病人造成過多痛苦和花費的情況下能夠獲得相對精準的結果，而超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發性肝惡性腫瘤比較理想，適合于門診患者的初步篩查。