肝血管瘤血供類型對經肝動脈介入治療效果的影響

姚煜 戴峰 徐春陽

肝動脈栓塞可通過肝動脈超選擇插管將祛血管藥物、栓塞劑注入，從而使血管內皮細胞被破壞，促使瘤體萎縮、壞死，達到治療目的[1]。栓塞介入的術后并發癥是影響遠期療效的重要因素，有研究認為血供類型可能影響并發癥率[2]。本研究主要觀察血供類型對肝血管瘤介入干預療效的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析南京市第二醫院128例肝血管瘤的臨床資料，納入時間2017年1月至2019年1月。128例患者中，男70例，女58例，年齡(56.9±10.1)歲，體質指數(20.34±1.51)kg/m2。肝血管瘤單發63例，多發65例；瘤體直徑(5～12)cm，平均(7.53±1.17)cm。至少滿足下列1條適應證：①有明顯的因血管瘤誘發的不適癥狀；②短期內血管瘤體積顯著增加；③瘤體直徑超過5 cm；④血管瘤導致肝內血管及膽管或鄰近器官受到壓迫；⑤患者存在較大心理壓力，經心理干預后仍無法緩解。納入標準：①經MRI、CT等影像學檢查證實為肝血管瘤；②有介入栓塞術指征；③病例資料完整。排除標準：①腎、心、腦等臟器損傷；②全身性感染；③肝硬化；④對手術不耐受。根據患者的血供情況分成富、中、乏血供3組(43、47、38例)。

二、手術方法

術前行CT掃描檢查，選取仰臥位，掃描起始部位為膈頂，止于肝臟下緣。間隔、層厚分別調整成10 mm、8 mm。造影劑以3 mL/s注入，劑量80～100 mL，行全肝掃描。將所獲得的圖像上傳至工作站進行處理，得到不同時相CT值，經容積軟件對動脈期強化比率、瘤體容積進行測定，明確CT動脈期分型。經Seldinger穿刺，確定腫瘤病灶等基本信息，明確供血動脈，推注博來霉素碘油乳化劑，待瘤體輪廓變得清晰，行微球栓塞。超液化碘油、博來霉素使用量分別為5～20 mL、15～30 mg，根據病灶供血情況決定海藻酸鈉微球使用情況。

三、觀察指標

分別在術后3、6個月評估臨床療效，參考WHO實體瘤評價標準[3]。并記錄總緩解率。記錄術后6個月的瘤體縮小率、動脈期強化比率縮小率。分別在術前及術后3 d、7 d、14 d經全自動生化分析儀(BS-600，邁瑞醫療)測定血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、直接膽紅素(DBil)、總膽紅素(TBil)水平。觀察術后有無并發癥。

四、統計學方法

結 果

一、3組術后3、6個月的療效比較

富血供組、中等血供組術后3個月總緩解率分別為76.74%、72.34%，均顯著高于乏血供組的47.37%(P<0.05)。術后6個月總緩解率分別為72.09%、63.83%，均顯著高于乏血供組的39.47%(P<0.05)。

二、3組瘤體縮小率、動脈期強化比率縮小率比較

富、中等血供組瘤體縮小率、動脈期強化比率縮小率顯著高于乏血供組，且富血供組各指標顯著高于中等血供組(P<0.05)。見表1。

表1 3組瘤體縮小率、動脈期強化比率縮小率比較(±s)

三、3組術前及術后3 d、7 d、14 d肝功能指標比較

3組術前血清ALT、DBil、TBil水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，3組術后3 d、7 d的血清ALT、DBil、TBil水平均高于術前(P<0.05)，在術后14 d，3組各指標均恢復至術前水平。見表2。

表2 三組術前及術后3 d、7 d、14 d肝功能指標比較(±s)

四、3組并發癥情況比較

富、中等、乏血供組并發癥率分別為9.30%(4/43)、14.89%(7/47)、13.16%(5/38)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

本研究結果顯示富、中等血供者采用肝動脈栓塞介入療效更好，提示血供類型可能影響療效。在肝動脈栓塞治療中，本研究采用了博來霉素碘油乳化劑促進血管瘤收縮，達到治療目的。既往有研究指出血供越豐富，需要使用的博來霉素碘油乳化劑劑量越多[4-7]。這可能是富血供、中等血供患者療效顯著的原因，由于這類患者碘油乳化劑使用量更多，能更有效的硬化血管，延長藥物作用時間，可提高療效。而乏血供者由于缺乏血供，導致達到病灶的藥物劑量減少，因此，總體療效欠佳。

本研究結果顯示，富、中等血供者動脈期強化比率縮小率等指標顯著提高。這可能與血供影響藥物在病灶內的彌散作用有關[8-9]。有研究指出，經皮肝穿刺后注射博來霉素碘油乳化劑治療的依據在于病灶內血流較慢，血竇間隔薄，注入該藥后能對局部作用較長時間，可將內皮細胞破壞，促進血竇壁增生以及血栓形成，導致瘤體變小[10-12]。然而，血供情況會影響藥物的彌散作用，富血供、中等血供的患者注射藥物后，能在瘤體內迅速彌散，從而更有效的發揮藥物作用，而乏血供患者注入藥物后難以彌散，導致效果變差。

本研究發現，3組術后3 s、7 d的肝功能均有所下降。這主要是因碘化油乳劑將病灶竇腔填充滿，并到達周圍小動脈、血竇內，引起靶向外栓塞，導致治療過度，降低肝功能[13-14]。3組術后14 d的肝功能已經恢復至術前狀態，提示短暫的肝功能下降能自行恢復。本研究表明血管瘤血供狀態對手術前、后的肝功能無明顯影響。此外，3組并發癥風險基本相當，表明血管瘤血供狀態對并發癥風險無影響。

綜上，富、中等血供患者經肝動脈栓塞介入術后3、6個月的療效優于乏血供患者，瘤體縮小率與動脈期強化比率縮小率高于乏血供患者，未來需擴大樣本量進行探討。