加速康復在婦科腹腔鏡術中的應用

方香，包玲麗，鄧明聰，晏興莉

（重慶市梁平區人民醫院，重慶 405200）

加速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 是采用一系列經循證醫學證實有效的優化措施，減少圍手術期機體應激損傷，減少術后并發癥發生，患者恢復快，住院時間縮短，主觀感覺安全舒適[1]。ERAS 由丹麥Kehlet[2]在1997 年首先提出，其核心理念是讓患者手術及康復過程舒適安全。 隨著ERAS 理念優勢性不斷體現，ERAS 在婦科微創領域應用日漸廣泛。該文將回顧性分析該院2019 年6—9 月該院62例婦科腹腔鏡手術，觀察組（ERAS 組30 例）、常規組（對照組32 例），比較患者滿意度及術后恢復情況，探討ERAS 在婦科微創手術中的適用范圍及影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院婦科行腹腔鏡手術的住院患者62 例。其中腹腔鏡陰道旁懸吊8 例，腹腔鏡子宮骶骨固定加陰道旁懸吊3 例、腹腔鏡子宮肌瘤剝除術6 例，腹腔鏡全子宮＋雙側輸卵管切除術17 例，腹腔鏡異位妊娠病灶切除術2 例， 腹腔鏡異位妊娠輸卵管切除術6例，腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術15 例，腹腔鏡巧克力囊腫剝除術＋盆腔粘連松解術5 例， 患者年齡35～65歲；觀察組30 例，對照組32 例，術前全面篩查患者營養狀態、心肺功能及基礎疾病，評估適應證及禁忌證，兩組患者一般情況比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 （常規組） 對照組患者采用常規圍手術期管理方式：術前1 天喝和爽導瀉，術前12 h 禁食水，清潔灌腸2 次。 麻醉采用氣管插管全身麻醉，手術按常規操作，未進行體溫管理，術后采用平臥體位，保持患者呼吸道暢通，尿管長期開放。 手術當天禁止飲食，術后12 h 少量飲水，排氣后進流質飲食，避免食用糖、奶、豆類等流食，鼓勵患者在床上活動，避免出現肺部感染、腸粘連、深靜脈血栓等現象[3]。術后1～2 d 補液滿足生理需要量2 000～2 500 mL，術后鎮痛泵持續自控鎮痛。

1.2.2 觀察組（ERAS 組） 由婦科、營養科、麻醉科進行團隊合作，在醫患溝通、術前準備、腸道營養、早期活動、疼痛管理等方面實施快速康復措施。

術前： 手術前向患者及家屬講解快速康復知識，征得其理解并參與，消除患者焦慮、緊張、恐懼等負性情緒；術前高蛋白飲食，戒煙戒酒，指導基本動作訓練（吹氣球、深呼吸、握拳、舉手、抬臂、鉤踝、抬腿），20次/d；口服和爽導瀉，手術前機械性灌腸對患者是應激因素， 不常規用； 術前2 h 服用圍手術期清飲品200 mL。

術中：麻醉方法選擇、麻醉深度的監測、氣道管理及肺保護性通氣策略的優化，滿足外科手術的需求并拮抗創傷所致的應激反應。術前30 min 預防性使用抗生素預防感染，手術切皮前局部多點注射羅哌卡因鎮痛；提倡精準、微創、損傷控制理念下完成手術。 手術前后2 h 采取保溫措施。 補液維持出入量平衡。

術后：30°～45°半臥位，術畢 2 h 試飲溫開水，若無嗆咳、惡心、嘔吐等不適，逐漸少量飲用清飲品或流質飲食；有效的術后鎮痛，保證患者充分休息；術后2 h無痛情況下開始基本動作訓練，感有力后盡早下床活動。 不常規留置引流管，尿管24 h 后取出。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后情緒、腹脹、饑餓及乏力感、進行恢復時間、肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間等指標進行對比評價。

1.4 統計方法

該次研究數據采用SPSS 20.0 統計學軟件進行相關處 理，計量資料用（）表示，行 t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 評定并發癥發生率

和對照組（59.38%）相比較，觀察組患者的不良情緒及并發癥發生率明顯較低（30.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 評定不良情緒及并發癥發生率

2.2 兩組患者指標評分比較

對比對照組，觀察組患者相關時間指標評分明顯較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 如表2 所示。

表2 兩組患者指標評分（）

表2 兩組患者指標評分（）

組別 腸鳴音消失（h）肛門排氣時間（h）下床活動時間（h）住院時間（d）對照組（n=32）觀察組（n=30）t 值P 值14.01±1.51 8.26±1.73 1.672 0.000 32.12±1.56 15.12±1.32 1.671 0.000 26.59±1.31 10.78±1.57 1.672 0.000 7.89±1.37 5.89±1.28 1.671 0.000

3 討論

加速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 的目的是維持患者圍手術期正常生理狀態，優化患者結局。 通過先進的麻醉技術、微創及精細的手術操作、圍術期優化管理等措施讓患者安全舒適度過圍手術期，達到快速康復的目的。 其中，圍手術期管理是加速康復外科至關重要的一環。 ERAS 理念在婦科的圍術期優化流程涉及術前、術中和術后3 個環節。

多團隊合作：術前宣教團隊、麻醉醫師、婦科醫師、住院管理人員、營養師、康復醫師、護師等多個部門相互協調配合，重視ERAS 宣教，其優勢是可以緩解患者術前焦慮、恐懼與緊張情緒；提高患者參與度和配合度；有助于圍手術期疼痛管理、術后早期進食、術后早期活動。 患者及家屬的主動參與很重要。

疼痛管理：圍術期疼痛管理包括優化麻醉方法與多模式鎮痛兩方面，多模式鎮痛即多種模式、多種非阿片類藥物聯合使用，在減少阿片類用量同時，達到理想的鎮痛效果。 主張在疼痛發生前使用鎮痛藥，貫穿于圍術期全程。 其作用是：減輕術后疼痛、降低麻醉藥用量、增加麻醉持續時間、降低外周和中樞疼痛強化、減少不良反應、促進患者快速康復。

腸道管理：ERAS 理念提倡避免術前機械性灌腸（MBP，mechanical bowel preparation）， 讓患者充分休息，避免灌腸及腹瀉對患者術前一天睡眠影響，減少腸道水電解質、酸堿平衡紊亂及營養物質丟失，加速術后胃腸功能恢復[4]，研究顯示：清潔灌腸可導致患者術前處于脫水狀態，出現電解質紊亂，且與未進行腸道患者相比并無優勢[5]。 鎮痛方式及鎮痛藥物選擇、控制液體入量、實施微創手術、不常規留置引流管、咀嚼口香糖、早期進食、早期離床活動、使用番瀉葉及乳果糖等措施可以促進術后腸功能恢復。

營養管理及液體平衡：術前延長禁食時間可能引起患者脫水、電解質紊亂、營養不良、低血糖、低血壓、心悸、煩躁及全身不適等[6]，術前飲用含碳水化合物飲料能有效維持糖原儲備、減少肌肉分解、提高肌力、維護免疫功能[7]。 術后盡早恢復經口進食可促進腸運動功能恢復，降低術后感染發生率及縮短術后住院時間[8]。對于常規婦科手術患者， 建議術后2 h 試少量多次飲溫開水，若無嗆咳、嘔吐不適反應，術后4～6 h 則開始進食流質或碳水化合物，液體量控制在每天1 000 mL左右，可以降低心臟及體液代謝負擔，若患者能耐受經口進食，口服止痛藥能達到理想鎮痛效果，術后24 h撤除靜脈通道。

低體溫管理：圍術期低體溫指病人體溫低于36 ℃，是手術和麻醉中值得重視的問題，發生率可 達50%～90%[9]。 圍術期低體溫增加臨床不良事件發生率：可能致切口感染、心肌缺血和心功能紊亂、凝血異常、藥效延長或發生改變、死亡率增加、寒戰和熱不適感、麻醉蘇醒延遲等，所以應充分重視，ERAS 理念主張手術前后2 h 采取保溫措施。

術后早期活動及血栓預防：術后早期下床活動有利于促進胃腸功能運動從而達到加速恢復的目的，還有助于減少圍術期下肢靜脈栓形成，降低肺栓塞發生率，最終提高圍術期醫療安全[10]。手術創傷及其導致的血流狀態改變是術后發生靜脈血栓栓塞的高風險因素，包括惡性腫瘤手術，手術時間 ＞3 h，住院時間 ＞5 d，術后臥床時間 ＞48 h[11]術后惡心、嘔吐、腸麻痹預防：麻醉及鎮痛方案優化，有利于促進患者自身快速恢復[12]。預防性應用止吐藥、手術切皮前局部多點注射羅哌卡因鎮痛、輸液管理、術后靶向鎮痛藥、緩瀉劑的應用、咀嚼口香糖等，都是促進加速外科康復的措施。

該研究證實加速康復 (enhanced recovery after surgery，ERAS)用于婦科腹腔鏡有重要的臨床意義：（1）充分體現多學科合作；（2）患者舒適安全；（3）合理利用醫療資源；（4）促進醫療水平的發展；（5）提高患者滿意度。 同時旨在積累經驗，逐漸擴大適用范圍，如門診無痛診療技術：無痛人流、無痛診刮、無痛宮腔鏡等。 重視細節管理及人文關懷，術中引入音樂療法，根據患者年齡、愛好、情緒等選擇不同音樂，讓患者通過聽音樂從而舒緩情緒，降低手術應激，維持身體各項指標穩定，加快恢復，提高滿意度。 ERAS 理念在婦科惡性腫瘤圍術期的應用也有益處，需考慮到患者基礎疾病、手術情況、文化差異、意識觀念等因素，在循證醫學證據、醫護人員工作效率、返院率等方面深入研究，從而更規范、更有序開展加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)， 目的是讓患者舒適、安全、滿意。