乳腺超聲自動容積成像聯合超聲造影微血管成像在乳腺病灶鑒別診斷及腫瘤TNM分期中的應用價值

王艷 游嵐嵐

(成都醫學院第一附屬醫院超聲科，四川 成都 610500)

乳腺癌是嚴重危害女性生命健康的惡性腫瘤，具有高發病率和死亡率〔1〕。乳腺癌的早期診斷和治療有助于較好地評估預后〔2〕。目前，隨著醫學技術的不斷發展，醫學影像學為臨床早期診斷乳腺癌提供科學的先進技術〔3〕。超聲是乳腺普查的重要方法，乳腺癌評估的金標準是病理檢查，但具有創傷性和滯后性。乳腺占位性病變的診斷已經廣泛應用常規超聲。隨著超聲技術的不斷發展，自動乳腺全容積成像系統和超聲造影微血管成像等影像學技術已逐漸應用于乳腺癌的早期診斷。超聲造影技術可以反映腫瘤內微血管灌注狀態，使癌血管特征性突現。而造影后微血管成像功能的高分辨力高頻探頭技術有助于乳腺癌血管生成的研究。乳腺癌病灶內的血管情況和癌癥分期具有相關性，針對乳腺癌患者進行術前血管成像能夠反映腫瘤的血管生成、血流參數信息，有助于臨床預后和治療。自動乳腺全容積成像系統可以提供圖像采集、圖像數據分析處理和診斷報告，能夠立體顯示乳房的組織結構和病變的內部結構，有助于病灶的診斷和鑒別診斷。本研究采用乳腺超聲自動容積成像聯合超聲造影微血管成像在乳腺病灶鑒別診斷及腫瘤TNM分期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集成都醫學院第一附屬醫院于2016年1月至2018年1月收治的64例乳腺腫塊患者。納入標準：①經病理檢查確診；②符合世界衛生組織(WHO)乳腺腫瘤組織學分類標準；③單個病灶。排除標準：①沒有進行放療或化療；②合并嚴重肝、腎、心、腦血管疾病、其他腫瘤疾病及免疫疾病；③多個病灶者。入院后均行超聲自動容積成像和超聲造影微血管成像檢查。經病理結果證實，將患者分為乳腺癌組和良性腫塊組，其中乳腺癌組34例，年齡60～78歲，平均(68.32±2.35)歲，病灶最大徑0.8～5.5 mm，平均(2.0±0.3)mm，絕經20例，未絕經14例，病理分型：TNM 0期4例，Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例；良性腫塊組30例，年齡60～79歲，平均(68.86±2.16)歲，病灶最大徑0.7～5.5 mm，平均(2.1±0.4)mm，絕經16例,未絕經14例，均為纖維腺瘤。兩組年齡、病灶、絕經情況、分期等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2護理方法 所有患者進行常規超聲檢查(包括二維、彩色多普勒、頻譜多普勒超聲)，判斷病灶的二維聲像圖特征，獲得至少2幅相互垂直的常規二維圖像和某些特征性圖像，且標記腫瘤位置，觀察病灶內部回聲、后方回聲、形態、邊界，測量大小、縱橫比，了解血供情況等，重點記錄病灶的基線最長徑。自動乳腺全容積成像系統：探頭型號14L5BV，頻率5～14 MHz，患者仰臥將手臂置于頭上，露出檢查部位，在乳頭附近放入足量發熱耦合劑，采用多普勒超聲按一定順序進行全方位縱橫和扇形切面掃查雙側乳房，觀測病變部位、大小、回聲和彩色多普勒血流狀況。對圖像進行存檔，隨后開啟自動乳腺全容積超聲成像系統，用探頭對適當部位進行施壓保證緊貼乳腺表面，使患者感到舒適，掃描雙側乳腺的前后位、正位、內側位、外側位、上位與下位。將圖像序列上傳至ABVS圖像分析系統〔4〕。超聲造影微血管成像：采用Philips iUU22超聲檢查儀，L9-3寬頻線陣探頭，Sono Vue造影劑，PIH造影條件，機械指數定為0.06～0.08，單點聚焦于最深處，給患者靜脈彈丸式注射2.4 ml Sono Vue，然后啟動計時器，觀察并存儲造影劑注射后3 min病灶動態灌注過程圖像，采用QLAB分析軟件，啟動MVI程序，監測造影劑微泡在微血管中的顯像軌跡。本研究獲得的圖像采用盲法審閱，由2名進行影像學檢查工作10年的高年資醫生進行閱片，如果意見不統一，則另由1名高年資醫師參與閱片，3名醫師各自闡明診斷依據，使最終診斷結果達成一致。病理判斷：采用M-P病理分級標準，0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0；Ⅲ期：T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1-2M0、T4N0-2M0、任何TN3M0；Ⅳ期：任何T任何NM1。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。計算不同方式診斷結局的診斷效能并繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)及95%可信區間、最佳診斷界點時的敏感度及特異度，并采用Z檢驗比較不同診斷方式的AUC。不同評估手段與病理判斷的一致性采用Kappa檢驗。

2 結 果

2.1超聲造影微血管成像乳腺良惡性腫瘤血流檢出率比較 乳腺癌組造影后周邊血流、內部血流檢出率明顯高于良性腫塊組(P<0.05)。見表1。乳腺癌組血管呈不均勻增強，粗細不勻，能見大量增粗擴張和迂曲行走的血管深入病灶內，構成紊亂的血管網、血管團。良性腫塊組呈均勻性增強，粗細均一，呈樹樁分支。見表2。

2.2超聲自動容積成像診斷乳腺癌 乳腺癌組惡性病灶有15個ABVS邊界模糊不清，有高回聲環包繞腫塊，能見到索狀的中、低、高回聲向外放射狀延伸；良性病灶27個邊界清楚的ABVS冠狀切面，完整包膜，有低回聲，與周圍組織形成完整界面。

表1 兩組血流檢出率比較(n)

表2 兩組MVI造影特點比較(n)

2.3超聲自動容積成像與超聲造影微血管成像診斷乳腺癌TNM分期與病理分期的符合率 34例乳腺癌組：TNM 0期4例，Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例。超聲自動容積成像TNM臨床分期TNM 0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期與病理符合率分別是50.00%、42.86%、50.00%、77.78%、75.00%；超聲造影微血管成像TNM臨床分期TNM 0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期與病理符合率分別是75.0%、85.70%、80.00%、88.89%、100.00%；超聲自動容積成像與病理符合率是58.82%，超聲造影微血管成像與病理符合率是85.29%，兩者具有統計學意義(P<0.05)。

2.4超聲造影微血管成像及全容積超聲成像單獨、聯合應用評估的靈敏度、特異度比較 聯合應用的靈敏度、特異度顯著高于單獨的超聲造影微血管成像及全容積超聲成像診斷(P<0.05)。以病理學療效判斷為金標準，聯合診斷的Kappa最高，病理判斷一致性最好。見表3。

表3 不同診斷方法診斷效能比較(%)

與聯合應用比較：1)P<0.05

3 討 論

乳腺疾病屬于臨床常見疾病，乳腺癌如果及早發現、及時進行治療，5年生存率會達到90%以上，所以及早發現、診斷乳腺病灶有助于臨床的有效治療。超聲診斷乳腺癌的方法主要包括二維灰階成像、彩色多普勒成像、超聲造影和三維超聲成像等。三維超聲可以對組織的各個斷面進行重建，觀察組織多角度、多方位結構，較二維超聲提供更多的診斷信息。常規超聲難以準確顯示病態，尤其是邊界模糊、形態對邊的病灶，易與乳腺癌混淆〔5〕。新型超聲造影和現代超聲技術可以實時觀察癌變過程中微血管生成的變化。而超聲造影MVI技術能夠強化血管輪廓，實時觀察微循環灌注狀態和微血管構筑變化。

腫瘤是血管依賴性病變〔6〕。有研究顯示，良惡性腫瘤的微血管構筑比較有差異，在原發瘤與轉移瘤也存在差異〔7〕。乳腺癌分泌血管內皮生長因子(VEGF)等誘導生成大量畸變血管，這些血管粗細不均，管徑粗大，分布不均勻，構成血管網和血管團。而良性乳腺腫瘤的血管增生，血管走行自然、均一。參與構建腫瘤血管常有過量的內皮細胞和周細胞〔8〕，導致血管扭曲和擴張，造成血管結構混亂。本文結果顯示造影后的紊亂血管網、不均勻增強在良惡性腫瘤間存在差異。有研究顯示超聲造影后顯示的血管形態可以鑒別乳腺良惡性腫瘤〔9〕。

血管生成異常可以評價癌前病變惡變趨向，特異性差，與病理評估結果一致性尚可，僅含有少量微血管，而乳腺發生不同程度增生，繼而發生退行性變化，表現為乳腺結構數量和形態改變，聲像圖較復雜，采用常規超聲診斷，難以準確顯示病變形態，因此導致評估的假陽性升高，一致性降低。超聲自動容積成像可以自動掃描乳房部位，動態、全面存儲連續的超聲圖像，通過同一乳腺的管狀切面和多切面的成像模式顯示不同增敏間圖像的細微差異。超聲自動容積成像可以提供乳腺解剖學全貌和結構特點，顯示乳腺導管附近的小葉和周圍組織，有研究顯示冠狀切面很少出現在良性病灶中，對于診斷乳腺癌有較高特異性〔10〕。

超聲自動容積成像和超聲造影微血管成像均是乳腺癌診斷的有效手段，評估的敏感性較高，但特異度和Kappa值均較低，因此，聯合多種手段診斷，以提高乳腺癌的準確性很有必要。本研究將超聲自動容積成像和超聲造影微血管成像聯合診斷，其中任何一個判斷為陽性，即將該患者歸為乳腺癌，結果發現，聯合應用的靈敏度顯著高于單獨的超聲自動容積成像和超聲造影微血管成像診斷，且以病理學療效判斷為金標準，聯合診斷的Kappa最高，判斷一致性最好。這是因為自動容積成像和超聲造影微血管成像判斷乳腺癌，均有部分原因導致漏判，導致出現假陰性結果，而二者的聯合應用，降低了漏判概率，從而提高了靈敏度。

總之，超聲自動容積成像和超聲造影微血管成像能準確客觀地反映乳腺癌，提供乳腺癌血管生成水平和病灶的結構變化，對乳腺癌臨床診斷具有一定的參考意義。超聲自動容積成像和超聲造影微血管成像均是乳腺癌診斷評估的有效手段，聯合應用的靈敏度和病理結果的一致性最好。