新型冠狀病毒肺炎疫情期間基層衛生機構對慢病患者健康管理

田平 李衛民 郭貴元 黃愛萍

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院，北京 100043)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者和無癥狀感染者均具有傳染性，傳播途徑主要通過呼吸飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感〔1〕。老年人和有慢性基礎疾病者為高風險人群，且感染后治療預后差〔2〕。

根據中國疾病預防控制中心對中國內地報告的超過7萬例COVID-19病例的流行病學特征分析，無合并癥患者的粗病死率為0.9%，而有合并癥者病死率明顯增高，其中合并心血管疾病患者為10.5%、糖尿病為7.3%、慢性呼吸道疾病為6.3%、高血壓病為6.0%〔3〕。COVID-19疫情給老年人和慢病患者身體和心理造成雙重影響，對慢病患者基礎病的治療帶來新的挑戰，因此，COVID-19疫情期間指導慢病患者做好COVID-19防護和健康管理對基礎病控制尤為重要。

1 資料與方法

1.1COVID-19疫情期間基層衛生服務機構對慢病患者提供健康服務

1.1.1加強宣傳和培訓COVID-19防控知識 基層衛生服務機構按照分片包社區落實COVID-19防控責任，醫務人員攜帶生動形象的COVID-19防護知識宣傳單下社區居委會和養老機構現場宣傳和培訓COVID-19防控知識。宣傳內容包括“規范洗手、規范戴口罩、摘口罩，手機及使用的筆、鑰匙消毒、外出回家的外衣到家后自己如何處理及存放、居家如何消毒、消毒劑配置及使用注意事項”等。在社區進行現場防護措施演示和防護知識答疑，并在社區電子屏上滾動播放。

1.1.2設置全科醫生為各社區疫情防控專員，強化落實家庭醫生團隊的分片管理 以居委會為單位，設立全科醫生擔任社區COVID-19防疫專員，負責片區慢病患者的用藥指導、健康咨詢、上門巡診、流行學調查和慢病患者健康監測等。社區COVID-19防控專員的姓名、手機號碼以電子屏形式公示到居委會，并保持24 h通訊暢通，便于轄區慢病患者出現發熱、咳嗽、 頭痛、乏力、氣促或消化道癥狀時，及時聯系社區防疫專員，進行電話指導其盡快到就近醫院的發熱門診就醫，并追蹤其病情變化。

1.1.3為慢病患者提供多途徑健康指導 依托信息化平臺，應用門戶網站、微信公眾服務號、慢病患者微信群等線上渠道，推送COVID-19健康防護知識。通過家庭醫生微信群、手機APP和電話與慢性病患者建立有效的互動溝通渠道，開展隨訪服務，及時掌握慢性病患者健康狀況和心理變化，督促其加強血壓、血糖自我監測，并進行針對性的飲食、居家運動指導和心理疏導。為避免患者遺忘，將高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病的居家自我管理和飲食、運動、心理調節知識印制成直觀的宣傳冊發給社區老年人和慢病患者。開通24 h健康咨詢熱線，隨時解答患者遇到的健康問題。

1.1.4按照COVID-19防控和診療方案規范診療服務 優化改造診療服務環境；為患者配備一次性醫用口罩，實行“一人一診一室”；分時段預約就診，避免就診高峰人員聚集；對就診患者進行“三級預檢分診”管理；優化掛號、診療、檢查、取藥等服務流程，減少患者待診時間及患者間接觸風險。

1.1.5開展便民診療服務 疫情期間為了減少醫療機構人流量及暴露機會，減少患者就診次數，避免院內交叉感染〔4〕，社區衛生機構通過不同方式保障患者用藥。如為診斷明確、病情穩定的慢性病患者，開具2～3個月長期處方用藥〔5〕。對于病情穩定的老齡患者，允許家屬或者養老機構指定人代取藥。為行動不便患者提供上門診療服務，如上門更換尿管、胃管、送藥等。保證轄區患者正常診療。

1.2對象 從本社區健康檔案中隨機抽取110例慢病患者。

1.3方法 采用自制問卷、通過電話詢問并填寫調查問卷，電話調查有專人完成。剔除不配合調查或其他原因未完成者，共完成有效問卷100份。

1.4統計分析 應用SPSS17.0進行χ2檢驗。

2 結 果

見表1。疫情期間，社區衛生機構向慢病患者宣傳COVID-19防護知識和自我防護方法達到全覆蓋，慢病患者對社區衛生機構采取的COVID-19防控措施滿意率和在疫情期間提供的慢病管理措施滿意率均較高，分別是93%和92%。

表1 COVID-19調查問卷結果(n=100，n)

1)a.APP、b.電話或微信、c.上門巡診、d.提供長處方開藥、e.允許家屬或居委會代開藥

低齡慢病患者更擔心COVID-19疫情影響基礎病治療(P=0.025)，并且COVID-19疫情對其情緒、飲食和運動影響明顯(P=0.033)。COVID-19疫情期間基礎病控制率和患者受教育程度正相關(P=0.037)。年齡和學歷對于疫情期間希望獲得健康服務的途徑和方式差異顯著(均P=0.000)，高學歷和低齡患者更容易接受新的健康服務方式。

3 討 論

疫情期間，基層衛生機構部分醫務人員被抽調到防控工作崗位，慢病管理團隊人員不足。因此，結合患者年齡、學歷、病情和健康檔案資料等進行分別類管理、精準施治，既能提高慢病管理工作效率、提高患者滿意度，又能減輕基層醫務人員疫情期間的工作強度和壓力〔6〕。

按照慢病患者年齡分類管理，低齡慢病患者學習、接受和掌握新生事物的能力更強，對新媒介傳播方式接受程度高，醫生可與患者遠程在線互動詢問、診治，通過智慧云藥房管理系統〔7〕開具電子處方，經藥師在線審核通過后可在線推送給患者，患者在自有移動端可自主選擇線上配送、線下定點醫療機構等不同的方式購藥〔8〕。高齡患者更希望得到直接、形象的健康指導。對于病情穩定的高齡患者，可利用人工智能，如開發語音化、視頻化程序給予慢病隨訪和用藥指導，患者在自有移動端可實時重復查看。對于行動不便的老齡患者，根據其生活方式、血壓、血糖監測結果等制定個性化的干預方案，上門巡診，為其開通送藥上門醫保卡直接結算等服務。盡管慢病健康管理團隊對患者進行了行為生活方式的指導，仍然有部分患者存在不良生活方式和飲食習慣〔9〕，因此，疫情期間應根據國家基本公共衛生服務規范和分級診療的標準〔10〕，對照患者健康檔案資料中家族病史、生活習慣和患者依從性等相關信息將慢病患者分類分級精細管理。為病情穩定且依從性好的患者制定長期藥物治療方案，給予長期處方和延伸處方服務〔11〕。對于依從性差、病情不穩定的患者有必要建立慢性病管理專用信息網絡，利用專項檔案及健康交流平臺對其跟蹤隨訪和健康管理，給患者在家中配備健康檢測終端，開展規范、持續的常規監測，讓其實時上傳疾病狀況及飲食、運動等情況，及時調整治療方案。并通過慢病管理平臺把檢測數據信息，傳到健康檔案及公共衛生系統，家庭醫生還可以通過慢病管理云平臺對病情復雜的慢性病患者，充分利用醫聯體內上級醫院醫療資源，全科醫生還可利用網絡平臺遠程上級醫療機構專科醫生會診，實現多級醫生參與慢性病管理，以提高區域綜合疫情防控能力和健康管理水平。同時，通過網絡實時溝通，醫務人員可動態指導慢病患者，減少其就診次數〔12〕。

疫情期間有些慢病患者擔心自己是“易感人群”感染新冠病毒，同時怕防控措施影響自己的基礎病治療，造成焦慮、恐懼等負面情緒，應加強對慢病患者心理輔導。可以通過新媒介等方式推送心理輔導講座，告知患者保持健康生活方式和良好衛生習慣、科學防護、按時按量服藥，調整心態，做好個人的健康監測，如有不適撥打社區家庭醫生和老年健康電話，緩解其焦慮恐懼情緒。