加速康復理念下的全程癥狀管理方案在機器人肝切除術病人癥狀困擾改善中的應用效果研究

李蓉蓉，羅鴻萍

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430030）

自2002 年我國實施首例機器人輔助肝切除術后，機器人達·芬奇系統以其獨特的優勢逐漸取代或輔助腹腔鏡手術，已成為當前肝臟切除的研究熱點[1]。由于受腫瘤或手術的影響,病人圍術期仍會經歷多種癥狀困擾，且這些癥狀常同時存在，相互影響，影響病人的功能狀況，降低其生活質量，同時縮短其生存期[2]。大量研究表明：科學、合理的癥狀管理是延長病人生存期、緩解痛苦、提高生活質量的有效途徑。目前，肝癌病人癥狀管理的研究多集中于對單個癥狀管理策略實施效果的探討，缺乏對癥狀的全面評估和針對多個癥狀的干預策略[3]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用基于循證醫學的一系列圍術期優化處理措施，促進病人快速康復的一種外科新理念。它在縮短住院時間，降低并發癥發生率、病人再入院及死亡風險，減少醫療費用等方面的效果已得到廣泛證實[4-5]。在該理念指導下，我院結合機器人肝切除術病人的特點，制定了一套機器人肝切除病人全程圍術期癥狀管理策略，并將其應用于機器人輔助肝切除病人的圍術期癥狀管理中，取得了良好效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取2017 年1月—2017 年12 月在我院肝臟外科住院并行機器人輔助肝切除術的47 例病人為對照組，選取2018 年1 月—2019 年3 月在我院肝臟外科住院并行機器人輔助肝切除術的51 例病人為干預組。納入標準：①限期手術治療者；②年齡18～80 歲；③無溝通障礙，能正常交流者。排除標準：①嚴重全身感染或合并其他嚴重軀體疾??；②已發生遠處轉移及合并其他癌癥。兩組病人在性別、年齡、文化程度、收入、基礎肝病史、肝硬化狀況、肝切除范圍等方面比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預內容 對照組給予常規護理，干預組在常規護理基礎上，給予加速康復理念下的全程癥狀管理策略（見表2）。所有措施均在病人知情同意的前提下進行。

表2 兩組病人圍術期處理措施比較

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料問卷 由研究者在查閱文獻基礎上自行設計，包括病人的性別、年齡、文化程度、收入、基礎肝病史、肝硬化狀況、肝切除范圍、手術時間、術中出血量。

1.2.2.2 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS) 該量表由美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心研制[6]，用于評估過去1 周內癥狀的發生數目、頻繁程度、嚴重程度和困擾程度。量表包括生理癥狀、心理癥狀、總困擾指數3 個分量表，共32個條目。其中，24 個條目從4 個維度評估病人在疾病和治療期間相關癥狀的發生數目、頻繁程度、嚴重程度以及困擾程度，每個癥狀的得分為頻繁程度、嚴重程度和困擾程度得分的均分，另外8 個條目從3 個維度評估相關癥狀的發生率、嚴重程度以及困擾程度，每個癥狀的得分為嚴重程度和困擾程度得分的均分。發生率通過“有/無”來反映，頻繁程度、嚴重程度采用Likert 4 級評分法，l～4 分分別代表“極少至幾乎一直有”“輕度～很嚴重”，困擾程度采用Likert 5 級評分法，0～4 分分別代表“完全沒有～非常多”。中文版Cronbach's α 系數介于0.79～0.87，具有較好的內部一致性[7]。

1.2.3 資料收集方法 住院期間通過查閱病歷和口頭詢問的方式搜集病人的一般資料、疾病及手術相關資料。在病人充分知情同意的前提下進行,采用統一的指導語,指導病人獨立填寫。問卷填完后當場回收，及時查漏補缺。由專人對收集回來的數據進行統一整理。為保證干預措施的一致性，在方案實施前對醫護人員進行反復培訓與考核，達到方案人人知曉，人人會用，并通過一系列的質量監控手段進行強化管理和監督，提高醫護人員對該方案的依從性，從而實現臨床干預的同質化管理。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行t 檢驗或χ2檢驗。采用雙側概率，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人加速康復效果比較（見表3）

表3 兩組病人加速康復效果比較（±s）

表3 兩組病人加速康復效果比較（±s）

組別干預組對照組t 值P組別干預組對照組t 值P例數51 47留置胃管時間（h）6.21±3.45 27.55±7.62-18.094＜0.01術前禁食時間（h）6.51±0.93 14.75±3.26-17.309＜0.01留置尿管時間（h）18.92±1.69 41.27±5.93-25.813＜0.01術前禁水時間（h）2.73±0.75 10.82±1.63-31.972＜0.01首次排氣時間（d）2.23±0.66 2.85±0.78-4.259＜0.01首次經口進食時間（h）7.13±0.92 29.45±3.68-41.933＜0.01首次排便時間（d）3.17±0.75 3.88±1.14-3.670＜0.01首次下床活動時間（d）1.58±0.47 2.78±0.71-9.938＜0.01術后住院時間（d）6.86±1.35 7.69±1.57-2.812＜0.01

2.2 兩組病人術后癥狀困擾得分比較（見表4）

表4 兩組病人術后癥狀困擾得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人術后癥狀困擾得分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t 值P例數51 47發生數目8.52±2.14 10.37±2.58-3.875＜0.01頻繁程度1.79±0.42 2.02±0.64-2.119＜0.05嚴重程度1.64±0.57 1.91±0.73-2.049＜0.05困擾程度1.49±0.52 1.74±0.65-2.110＜0.05

3 討論

隨著加速康復外科和3D 打印技術的不斷發展，肝臟外科已進入以腹腔鏡和機器人為主的微創外科和精準外科時代。機器人輔助肝切除術廣泛用于肝臟腫瘤手術中，并取得了良好的效果[8]。但由于肝臟手術創傷大、術后并發癥發生率較高，病人圍術期常經歷較重的癥狀負擔，其中發生率和困擾程度相對較高的癥狀包括疲乏-疼痛相關癥狀、胃腸道相關癥狀及精神心理相關癥狀[9]，且這些癥狀常同時出現，相互影響，形成一系列連鎖反應，進一步加重病人的癥狀困擾[10-11]。研究認為，加速康復外科理念可在不增加手術并發癥的前提下，有效降低病人圍術期惡心、嘔吐、焦慮、口干、疼痛、疲乏、血栓等癥狀的發生率，促進病人快速康復[12]。為此，護理人員在借鑒成熟的癥狀管理研究的同時，將加速康復外科的一系列優化處理方案系統化，環環相扣融于病人圍術期管理的各個環節，以點帶面，層層遞進式地實現癥狀的全程化管理。該方案從圍術期各環節的風險管理要點出發制定干預方案，做到了評估-預防-干預-反饋一體化管理。干預方案實施后，病人圍術期不適癥狀的發生頻率降低、嚴重程度和困擾程度減輕，術后康復進程加快。考慮到達·芬奇機器人手術的特殊性和先進性，圍術期對病人及其家屬進行充分教育，幫助病人提高疾病認知，緩解心理壓力，減輕手術應激。風險評估圍繞圍術期各個環節，指導護理干預過程，直至癥狀完全消失。通過預康復拓寬術前優化的廣度，提高了手術的耐受性、減少了術后并發癥發生率[13]。圍術期禁食水方案及補液方案的改善，減少了病人焦慮、口渴、饑餓、低血糖及術后胰島素抵抗的發生率[14]。改良術前腸道準備方式，在一定程度上減輕了病人痛苦，減少了應激反應，同時避免了全身水、電解質平衡紊亂及腸道菌群失調的發生[15]。麻醉方式及術中優化處理措施的改善，在一定程度上降低了術后不良反應及并發癥的發生率。盡早拔除胃管有利于早期恢復進食、減輕胃管刺激帶來的不適。盡早拔除尿管和引流管有利于消除尿管刺激引起的不適，便于病人早期下床活動。多模式鎮痛有助于減少術后應激，減輕術后惡心、嘔吐及腸麻痹，利于病人早期活動，加快胃腸功能恢復。同時，在有效防治術后腸麻痹、惡心、嘔吐的基礎上，鼓勵病人術后早期進食、早期下床活動，均有助于維護胃腸道黏膜屏障功能、促進胃腸道功能恢復，減少靜脈補液、減少感染相關并發癥，同時還可以減少術后分解代謝導致的切口難愈、肌肉強度降低、疲勞等癥狀負擔[16]。研究認為，運動療法有助于改善病人疲勞感，但鑒于病人認知度和依從性不足等問題，通過多途徑宣教、指導，開展運動處方訓練，記錄運動評估單，建立圍術期運動管理目標等方式強化病人運動康復訓練的依從性，提高康復訓練效果，幫助病人改善疲乏相關癥狀[17]。

機器人輔助肝切除術圍術期管理應遵循快速康復外科的基本原則和臨床路徑，在充分發揮機器人肝切除術優勢的同時，將圍術期的各種優化管理策略實現效果最大化，以最大限度降低病人的不良反應和癥狀困擾。通過有效的質量控制與改進方案，對病人進行動態觀察和管理，及時總結快速康復外科方案對病人結局改善情況，評價新的干預策略，不斷完善快速康復外科相關措施，使快速康復外科方案真正惠及肝切除圍術期全程，為病人帶來更多益處[18]。同時也應注意，肝臟手術復雜多變，不能將快速康復外科內容生搬硬套至病人身上，而應根據病人肝硬化程度及肝儲備功能的不同，手術方式、范圍、結合多學科討論的結果來制定個體化的快速康復外科措施，如此方能使病人真正獲益[19-20]。后期仍需對干預措施實施效果進行持續評價與分析，尤其是對沒有達到預期效果的項目，需結合臨床特點不斷改進干預方案，為指導下一步癥狀干預提供依據，并進一步評價干預方案對病人功能、疾病結局和生活質量的影響。