神經(jīng)外科護士預(yù)防誤吸知信行問卷的編制及信效度檢驗

詹昱新，楊中善，李素云

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430000）

誤吸是指進食或非進食時，吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下呼吸道的過程[1]。誤吸發(fā)生后會導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴重者梗塞氣道致病人死亡，嚴重威脅病人生活質(zhì)量和生命安全。重型顱腦外傷、腦卒中、聽神經(jīng)瘤等神經(jīng)外科疾病導(dǎo)致病人意識障礙、舌咽神經(jīng)受損致病人吞咽困難。研究顯示，吞咽困難病人誤吸發(fā)生率超過40%[2]。病人住院治療過程中，護士是其主要照顧者，護士的行為對病人的結(jié)局有直接的影響，而行為的改變是基于正確的知識和積極的信念和態(tài)度[3]。本課題組前期已完成了神經(jīng)外科ICU 病人行腸內(nèi)營養(yǎng)支持預(yù)防誤吸的最佳證據(jù)總結(jié)[4]，在此基礎(chǔ)上編制神經(jīng)外科護士預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人誤吸的知信行問卷，并檢驗其信效度，為測評神經(jīng)外科護士預(yù)防誤吸知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀提供評價工具，旨在為臨床護理實踐制定培訓(xùn)、干預(yù)決策方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 預(yù)試驗對象 將神經(jīng)外科護士按高級、中級和初級職稱進行分層，然后采用分層隨機抽樣方法抽取20 名護士進行預(yù)調(diào)查，對問卷的語句、語義進行修改。間隔2 周再次調(diào)查，檢驗重測信度。護士職稱：高級2人，中 級10 人，初級8 人；年齡24～48（31.45±5.32）歲；文化程度：本科19 人，專科1 人；工齡：＞10 年者4人，工作5～10 年者8 人，＜5 年者8 人；在ICU 工作時間≥2 年 者14 人。

1.1.2 問卷調(diào)查對象 采用便利抽樣方法，于2019 年1 月—2 月抽取湖北省19 所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科護士進行調(diào)查。本問卷條目數(shù)為42 個，樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5～10 倍[5]，考慮到無效應(yīng)答問題，確定樣本量至少為504 人。其中男26 人，女497 人；職稱：高級86 人，中 級252 人，初 級185 人；年 齡21～50（30.04±5.53）歲；文化程度：碩士4 人，本科441 人，專科78 人；工齡：0.5～31.0（8.03±5.93）年；ICU 工齡≥2 年165 人。納入標準：①具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；②從事神經(jīng)外科護理工作≥6 個月；③自愿參與本研究。排除標準：①實習(xí)護士、進修護士及輪轉(zhuǎn)護士；②1 年內(nèi)累計休假、外出進修學(xué)習(xí)等原因不在崗≥3 個月。

1.2 方法

1.2.1 初始問卷的編制 以“知信行”為理論指導(dǎo)框架[6]，遵循循證護理方法獲取神經(jīng)外科ICU 行腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人預(yù)防誤吸的最佳證據(jù)[4]，結(jié)合神經(jīng)外科部分護士半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，經(jīng)院內(nèi)相關(guān)專家（包括臨床營養(yǎng)師、神經(jīng)外科科護士長、神經(jīng)外科重癥醫(yī)生、外科總護士長和護理部副主任）函詢，編制神經(jīng)外科護士預(yù)防誤吸的知信行初始問卷，包含知識、態(tài)度、行為3 個維度，共42 個條目。邀請5 位專家對初始問卷的內(nèi)容效度進行2 輪函詢，專家遴選標準：①從事臨床工作20年以上；②博士學(xué)歷；③副高級及以上職稱；④在三級甲等醫(yī)院從事臨床護理管理、營養(yǎng)管理和醫(yī)療專家。以郵件形式將問卷內(nèi)容與評價標準發(fā)給專家，請專家評價問卷每個條目與主題的相關(guān)性，采用Likert 4 級評分法，“完全不相關(guān)”“必須修改否則不相關(guān)”“比較相關(guān)”“非常相關(guān)”依次計1～4 分。第1 輪評價后修改2個條目：①將行為部分“用氯已定漱口液行口腔護理”改為“每天2 次行口腔護理改善口腔衛(wèi)生”。②將行為部分“管飼病人在喂養(yǎng)前用射線確認置管位置”改為“管飼病人在喂養(yǎng)前確認置管在胃內(nèi)”。修改原因：①研究表明，普通病人使用其他產(chǎn)品如牙膏行口腔護理也是有效的[7]；②由于置管材質(zhì)不同及每次使用射線檢查的費用和輻射，導(dǎo)致射線確認置管位置的局限性，但是仍應(yīng)在喂養(yǎng)前確認置管位置，可選擇教科書上介紹的常規(guī)檢查胃管在胃內(nèi)的3 種方法。經(jīng)過2 輪專家函詢后形成初始問卷。

1.2.2 正式問卷的編制 采用初始問卷進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)所得數(shù)據(jù)進行問卷條目篩選，刪除不符合要求的條目，最終形成正式問卷。刪除標準：①區(qū)分度分析法：評價問卷條目的敏感性，刪除得分前27% 和后27%決斷值（CR）沒有達到顯著標準的條目。②相關(guān)系數(shù)法：評價各條目與各維度、總分的相關(guān)性，反映問卷條目的代表性，刪除相關(guān)系數(shù)小于0.4 的條目。③內(nèi)部一致性信度分析法：從內(nèi)部一致性角度篩選條目，刪除或者修改在去除此條目后對整體問卷各維度的Cronbach's α 系數(shù)產(chǎn)生較大影響的條目。④因子分析法：評價問卷條目的結(jié)構(gòu)合理性，表示條目與因子關(guān)系的程度，刪除所屬因子載荷量小于0.4 的條目。⑤探索性因子分析法：刪除未納入提取公因子中的條目。

1.2.3 資料收集 通過問卷星形式發(fā)放問卷，發(fā)放問卷前，向所選調(diào)查醫(yī)院神經(jīng)外科護士長詳細講解問卷調(diào)查目的、意義和正確填寫方式，提高護士參與度與答題有效性。最終發(fā)放662 份問卷，回收574 份問卷，其中有效問卷523 份，有效回收率為91.1%，回答問卷時間約為10 min。通過問卷星將數(shù)據(jù)導(dǎo)出Excel，經(jīng)雙人校對確保數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄正確。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1 軟件對數(shù)據(jù)進行雙人錄入，采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）進行內(nèi)容效度檢驗，采用探索性因子分析法和驗證性因子分析法進行結(jié)構(gòu)效度檢驗，采用Spearman-Brown 折半信度、Pearson 相關(guān)性分析及Cronbach's α 系數(shù)進行信度檢驗。

2 結(jié)果

2.1 問卷內(nèi)容 最終問卷內(nèi)容包括3 部分：①問卷說明，介紹問卷的背景、目的以及如何正確填表。②一般資料，包括性別、年齡、文化程度、工齡等。③正式問卷，共39 個條目，均為陳述句。知識維度共14 個條目，每題選項為“否”“不確定”“是”，依次計1～3 分；最低14 分，最高42 分，得分越高，說明神經(jīng)外科護士對誤吸預(yù)防相關(guān)知識掌握得越好。態(tài)度維度共10 個條目，按Likert 5 級評分法從“完全不同意”到“非常同意”依次計1～5 分，最低8 分，最高40 分，得分越高，說明神經(jīng)外科護士對誤吸預(yù)防的相關(guān)態(tài)度越積極。行為維度共15 個條目，按Likert 5 級評分法從“從不這樣”到“總是這樣”依次計1～5 分，最低17 分，最高85 分，得分越高說明神經(jīng)外科護士對誤吸預(yù)防的相關(guān)實踐行為越好。

2.1.1 預(yù)防誤吸知識維度具體內(nèi)容 K1：誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道的過程；K2：需要跨專科團隊管理誤吸高風(fēng)險病人，團隊包括醫(yī)生、護士、語言病理學(xué)家、營養(yǎng)師和康復(fù)師；K3：病人入院72 h 內(nèi)評估與識別行腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的誤吸風(fēng)險；K4：誤吸的高風(fēng)險因素包括年齡大于50 歲、意識、體位、開放氣道、口腔衛(wèi)生、胃食管返流、護患比、轉(zhuǎn)運、神經(jīng)功能缺陷、頑固性呃逆和惡心嘔吐；K5：需要語言病理學(xué)家詳細評估有誤吸高風(fēng)險病人的吞咽功能和臨床癥狀；K6：可以通過改變食物稠度來預(yù)防誤吸；K7：意識水平下降的病人有誤吸高風(fēng)險，意識水平好轉(zhuǎn)之前可以嘗試經(jīng)口喂食；K8：確認置管在胃內(nèi)的金標準是用射線確認胃管位置；K9：有誤吸風(fēng)險的病人應(yīng)從低容量持續(xù)性喂養(yǎng)開始，可通過幽門后置管改變喂養(yǎng)水平、使用藥物促進胃動力；K11：推薦行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥病人，床頭應(yīng)抬高30～45°、使用姿勢技巧如下頜內(nèi)收位、每天兩次使用氯己定漱口液來改善口腔衛(wèi)生，可預(yù)防誤吸；K12：開放氣道病人可行聲門下吸引以預(yù)防誤吸；K13：行腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人在沒有臨床癥狀情況下，不應(yīng)常規(guī)監(jiān)測胃殘余量；K14：當病人出現(xiàn)臨床情況改變（如腹痛、腹部膨隆、血流動力學(xué)改變或總體情況惡化），需監(jiān)測胃殘余量；K15：藍色食用染色劑或任何染色藥物以及葡萄糖氧化酶試劑不應(yīng)被用作腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的標志。

2.1.2 預(yù)防誤吸態(tài)度維度具體內(nèi)容 A1：我認為腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人發(fā)生誤吸后嚴重危及病人生命；A2：我認為預(yù)防誤吸需要醫(yī)生、護士、語言病理學(xué)家、營養(yǎng)師和康復(fù)師的多學(xué)科合作；A3：我認為護士在管理誤吸高風(fēng)險病人工作中發(fā)揮重要作用；A4：我同意使用標準吞咽困難評估量表對腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人進行常規(guī)評估；A5：我認為早期準確識別誤吸的高危因素有助于篩查誤吸；A6：我同意對腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人采取集束化措施有助于預(yù)防誤吸；A7：我認為臨床護理工作中護士應(yīng)掌握腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人預(yù)防誤吸的相關(guān)知識；A8：我希望接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人預(yù)防誤吸的相關(guān)知識的專業(yè)培訓(xùn)；A9：我希望掌握腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人發(fā)生誤吸時的處理干預(yù)方法；A10：我希望提高自身對腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人預(yù)防誤吸的關(guān)注程度。

2.1.3 預(yù)防誤吸行為維度具體內(nèi)容 P1：在日常工作中，我會參與對誤吸高風(fēng)險病人的跨專科團隊管理工作；P2：在日常工作中，我能根據(jù)標準吞咽困難評估量表（SSA）對腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人進行評估；P3：在日常工作中，通過評估病人病情，我能識別行腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的誤吸高危因素；P4：在日常工作中，我通過指導(dǎo)病人及家屬改變食物的黏稠度來預(yù)防誤吸；P5：在日常工作中，我會指導(dǎo)家屬在病人意識水平好轉(zhuǎn)之后才開始經(jīng)口喂食；P6：在日常工作中，在管飼病人的喂養(yǎng)前我能夠主動采用2 種以上方法以確認置管在胃內(nèi)；P7：在日常工作中，我對有誤吸風(fēng)險的病人從低容量持續(xù)性喂養(yǎng)開始；P8：在日常工作中，我能夠?qū)τ姓`吸風(fēng)險的病人通過幽門后置管改變喂養(yǎng)水平降低誤吸高風(fēng)險；P11：在日常工作中，我通過對行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥病人將床頭抬高30～45°來降低誤吸風(fēng)險和呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）；P12：在日常工作中，我通過對有誤吸風(fēng)險病人使用姿勢技巧如下頜內(nèi)收位預(yù)防誤吸；P13：在日常工作中，我通過每天至少兩次行口腔護理改善口腔衛(wèi)生預(yù)防誤吸；P14：在日常工作中，我通過對開放氣道病人行聲門下吸引操作；P15：在日常工作中，腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人在沒有臨床癥狀情況下，我不會常規(guī)監(jiān)測胃殘余量；P16：在日常工作中，當病人出現(xiàn)臨床情況改變時（如腹痛、腹部膨隆、血流動力學(xué)改變或總體情況惡化），我會監(jiān)測胃殘余量；P17：在日常工作中，我不會將藍色食用染色劑或任何染色藥物以及葡萄糖氧化酶試劑會用作腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的標志。

2.2 信度分析 對問卷進行各維度和總問卷的Cronbach's α 系數(shù)檢驗，測得知識、態(tài)度、行為3 個維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.847，0.816，0.836，總問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.872。說明本問卷的內(nèi)部一致性較好。3 個維度的折半信度分別為0.813，0.806，0.862，總問卷的折半信度為0.888。對本科室分層隨機抽樣的20 人間隔2 周進行問卷調(diào)查，測得3個維度的重測信度分別為0.924，0.913，0.875。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 專家根據(jù)各條目陳述內(nèi)容與維度間的一致性程度進行4 點計分法[8]。條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)根據(jù)專家評價結(jié)果確定，本問卷的I-CVI為0.8～1.0，預(yù)防誤吸知識、態(tài)度、行為3 個維度的量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)分別為0.986，1.000，0.988。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 對問卷的42 個條目再次進行探索因子分析，結(jié)果顯示KMO 值為0.839，Bartlett 球形檢驗的χ2值為15 335.672，自由度為861，P＜0.001。當P＜0.05，KMO 值＞0.7時適合做因子分析[9]。采用主成分分析法，按照特征值大于1 的標準提取公因子，共提取10 個公因子。對知識、態(tài)度、行為各維度分別進行因子分析，累計解釋變異量分別為25.899%、18.499%、28.641%，累計各條目公因子載荷為0.404～0.944，均有統(tǒng)計學(xué)意義，各因子的特征根大于1，解釋總變異量為73.029%。旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣顯示，第2 個因子K12 所包含的題項與原問卷結(jié)構(gòu)略有不同，考慮到K12 為反映神經(jīng)外科護士對預(yù)防誤吸的氣道管理知識維度的重要內(nèi)容，經(jīng)專家討論后決定仍將此條目保留在知識維度中，同時刪除了在各個因子的載荷＜0.4 的3 個條目（知識維度中K10：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對有誤吸高風(fēng)險的腦卒中病人是有益的；行為維度中P9:在日常工作中，我能夠?qū)φ`吸高風(fēng)險病人使用藥物促進胃動力；P10：在日常工作中，我能夠?qū)φ`吸高風(fēng)險的腦卒中病人使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑），最終形成了39 個條目的最終問卷，因子載荷分析結(jié)果見表1。

表1 神經(jīng)外科護士預(yù)防誤吸知信行問卷的因子載荷（n=523）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 問卷編制的必要性和科學(xué)性 神經(jīng)外科病人因疾病的特殊性是發(fā)生誤吸的高危人群，病人發(fā)生誤吸后對病人的危害和對科室及當班護士的不良影響毋庸置疑[10]。護士應(yīng)掌握預(yù)防誤吸的護理方法并將其轉(zhuǎn)化為實際行動，如何提高護士的臨床執(zhí)行力，首先應(yīng)了解護士的知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀[11]。國內(nèi)關(guān)于預(yù)防誤吸的知信行問卷較少，劉華龍等[12]編制了高齡病人主要照顧者誤吸預(yù)防知信行問卷，信效度較好，但是由于目標人群不同，其知識結(jié)構(gòu)不足以滿足護士的需求。本研究基于課題組循證實踐項目前期成果“神經(jīng)外科ICU 行腸內(nèi)營養(yǎng)支持預(yù)防誤吸的最佳證據(jù)總結(jié)”，檢索了12 個數(shù)據(jù)庫，納入12 篇文獻，包括3 篇臨床決策、1篇證據(jù)總結(jié)、3 篇指南等，嚴格按照循證方法學(xué)進行證據(jù)總結(jié)，在知信行理論的基礎(chǔ)上建立問卷框架，對神經(jīng)外科護理人員進行半結(jié)構(gòu)式訪談，對專家進行函詢，充分考慮目標人群的實際情況構(gòu)建問卷條目，通過了解神經(jīng)外科護理人員對預(yù)防誤吸的知信行現(xiàn)狀，聚焦存在的問題，提供培訓(xùn)和管理決策的依據(jù)，同時可以客觀評價護理培訓(xùn)和護理管理的效果與質(zhì)量，充分保證了問卷編制的必要性和科學(xué)性。

3.2 問卷的信度分析 信度即問卷測量結(jié)果的可靠性、穩(wěn)定性和一致性，反映測量的精確度。一般指同一種測定方法對同一對象重復(fù)測量，由隨機誤差引起測量結(jié)果的變異程度[13]。問卷回答時間約10 min，有效回收率為91.1%，說明該問卷具有可接受性。知識、態(tài)度、行為各維度的重測信度分別為0.924，0.913，0.875，Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.847，0.816，0.836。一般認為對于一個新研制的工具，信度達到0.7 可接受，＞0.8 為較好[14]。本問卷各維度的重測信度和內(nèi)部一致性均＞0.8，說明本問卷具有較好的信度。

3.3 問卷的效度分析 效度即問卷的有效性和正確性，是指問卷確實測定了擬打算測定的特征以及測定的準確程度[13]。內(nèi)容效度指問卷測量的內(nèi)容與調(diào)查目的和要求的符合程度。研究者認為當專家數(shù)≤5 人時，I-CVI 為0.8～1.0，S-CVI 至少應(yīng)達到0.8[15]。經(jīng)兩輪函詢后本問卷I-CVI 為0.8～1.0，知識、態(tài)度、行為3個維度的內(nèi)容效度為0.986，1.000，0.988。因有1 名專家認為K15 和P17“藍色食用染色劑或任何染色藥物以及葡萄糖氧化酶試劑不應(yīng)被用作腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的標志”與預(yù)防誤吸無關(guān)，致使這兩個條目的內(nèi)容效度為0.8，其余均為1.0。所以臨床護士須知曉并確保其不再繼續(xù)使用。與專家溝通后，專家同意課題組的意見。結(jié)構(gòu)效度說明問卷的測量正確地驗證設(shè)計者的理論構(gòu)想的程度。經(jīng)Bartlett 球形檢驗和KMO 值計算后，本問卷適合采用探索性因子分析檢驗問卷的結(jié)構(gòu)效度，設(shè) 特 征 值＞1 時，3 個 維 度 分 別 提 取3 個、3 個、4 個 公因子，各維度累計解釋變異量分別為25.899%、18.499%、28.641%，解釋總變異量為73.029%；累計各條目在公因子的載荷為0.611～0.944，均＞0.4。一般認為各條目因子載荷＞0.4，且公因子累計解釋變異量＞40%較好[16]，本問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度，從知識、態(tài)度、行為3 個維度全面涵蓋了神經(jīng)外科護士預(yù)防誤吸的評估內(nèi)容，能客觀地反映護士的知信行水平。

4 小結(jié)

本研究初步編制了神經(jīng)外科護士預(yù)防誤吸的知信行問卷，具有較好的信度和效度，可用于調(diào)查神經(jīng)外科護士預(yù)防誤吸的知信行現(xiàn)狀，為開展針對性的培訓(xùn)和管理提供依據(jù)。由于受研究時間的限制，本研究僅調(diào)查湖北省內(nèi)的三級甲等醫(yī)院，以問卷星形式進行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，樣本質(zhì)量和樣本回收率不能控制，推廣性受到限制，有待進一步驗證和完善。