無線體溫傳感器iThermonitor?在手術病人核心體溫監測中的應用

溫 娜，劉常清，任宏飛，王 辰，譚永瓊，羅艷麗，龔仁蓉

（四川大學華西醫院，四川610041）

手術病人由于受多種因素的影響（如麻醉藥物[1]、體位受限[2]、手術室環境溫度控制[3]、術中暴露病人體腔[4]、使用低溫沖洗液及輸入大量低溫液體[5]等），常會發生圍術期低體溫現象（核心體溫低于36 ℃）[6]，導致心血管事件發生率增高[7]、麻醉蘇醒延遲[8]、傷口感染率增高[9]、住院時間延長[10]、醫療費用增加[8]而降低病人就醫體驗[11]，甚至增加病人的病死率[12]。如何有效監測手術病人核心體溫，預防圍術期低體溫的發生，是手術室護理人員面臨的一項挑戰。有效監測是預防手術病人低體溫發生的先決條件，但目前國內外尚無統一的監測方法，未見無創或非侵入性及無線監測手段和記錄設備。本研究擬采用無線體溫傳感器iThermonitor?經腋窩監測病人的核心體溫，探討體表監測核心體溫的可行性與效果，為預防手術病人圍術期低體溫發生提供參考依據。本研究通過醫院倫理委員會審批(批號：2018 年審287 號）。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月1 日—2018 年12 月31 日在我院進行擇期手術的病人作為研究對象。納入標準：擬在全身麻醉下行手術治療的胸外科與神經外科病人；病人知情同意參與本研究。排除標準：預計手術時間小于1 h 者；影響腋窩粘貼溫度感應器的手術病人；患有中樞性高熱、體溫調節異常疾病、感染性發熱、術前3 d 核心體溫＞38 ℃的病人。按照多因素分析要求計算樣本量，擬定統計條目11 個，多因素分析時的樣本量為統計條目的10～20 倍，取15 倍計算樣本量，為了防止失訪及脫落，增加20%的樣本量，則研究對象數量為：n=11×15×（1+20%）=198，因此，擬招募符合納入與排除標準的研究對象198 例。

1.2 研究方法

1.2.1 核心體溫監測 采用無線體溫傳感器iThermonitor?（睿仁醫療公司生產），在術前準備間征得病人知情同意后，粘貼于腋窩，全程監測病人體溫直至病人出復蘇室（post-anesthesia care unit,PACU）。體溫信號經無線體溫傳感器iThermonitor?監測并發送，由對應的信號接收器cHub 智能盒接收，并將體溫監測數據呈現在監護儀屏幕或手機APP 上。

1.2.2 評價指標 主要測量指標：iThermonitor?測量病人的溫度值；低體溫患病率。次要測量指標：病人性別、年齡、BMI、手術類型、手術分類、手術時長、手術室溫度、沖洗液用量、手術室輸液量、麻醉分級、術中是否輸注抗生素、術中出血量、病人術后住院時間、術后直接醫療費用等。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，定量資料滿足正態分布時采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗或方差分析；不滿足正態分布的計量資料以中位數與四分位數間距表示，進行秩和檢驗。分類資料采用率或構成比表示，進行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用多元逐步線性回歸方法探討低體溫的預測因子。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 本研究共納入手術病人226 例。其中胸外科手術病人120 例，男78 例，女42例；年齡22.0～80.0（53.6±9.7）歲；神經外科手術病人106 例，男55 例，女51 例；年 齡0.5～78.0（38.2±12.4）歲。

2.2 病人圍術期低體溫發生情況 胸外科手術病人低體溫發生率為70.83%，病人低體溫占測量時長的中位占比為58.53%，四分位數間距為81.45%-25.62%=55.83%，病人體溫跌幅范圍為0.008～2.883 ℃。神經外科手術病人低體溫發生率為73.59%，病人低體溫占測量時長的中位占比為43.25%，四分位數間距為78.15%-39.54%=38.61%，病人體溫跌幅范圍為0.007～2.789 ℃。

2.3 圍術期病人低體溫單因素分析

2.3.1 不同性別病人低體溫發生率比較（見表1）

表1 兩個科室不同性別病人低體溫發生率比較

2.3.2 不同體質指數（BMI）病人低體溫發生率比較 隨 著BMI 減少，病人發生低體溫的概率增高。見表2。

表2 兩個科室不同BMI 病人低體溫發生率比較

2.3.3 其余單因素分析結果 兩個科室不同手術方式、手術類型、沖洗液用量、手術室輸液量、麻醉分級、術中是否輸注抗生素、術中出血量等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 手術病人低體溫發生預測因子分析 以病人術中最低體溫為應變量，把性別、年齡、BMI、手術類型、手術方式、手術時長、手術室溫度、沖洗液用量、手術室輸液量、麻醉分級、術中是否輸注抗生素、術中出血量等作為自變量進行多元逐步線性回歸分析。其回歸方程為：胸外科手術病人最低體溫（Y）=35.528-0.004×手術時長+0.047×MBI-0.013×年齡，手術時長、BMI、年齡是胸外科病人體溫的影響因素（手術時長、BMI、年齡的回歸系數分別為-0.332，0.231，-0.210），R2=0.195（自變量能解釋19.5%的因變量變化）。神經外科手術病人最低體溫（Y）=35.336-0.003×手術時長+0.051×MBI，手術時長、BMI 是神經外科病人體溫的影響因素（手術時長、BMI 的回歸系數分別為-0.346，0.275），R2=0.186（自變量能解釋18.6%的應變量變化）。

2.5 手術病人低體溫對其預后的影響 胸外科未發生低體溫組（核心體溫≥36 ℃）病人術后住院天數為（4.1±2.2）d，發生低體溫組（核心體溫＜36 ℃）的病人術后住院天數為（6.2±3.7）d，兩者比較差異有統計學意義（t=-3.838,P＜0.001）；未發生低體溫病人術后住院費用為（18 632.05±4 621.62）元，發生低體溫病人術后住院費用為（21 956.03±6 277.16）元，兩組比較差異有統計學意義（t=-2.830,P=0.005）。神經外科未發生低體溫病人的術后住院天數為（7.8±3.7）d，而發生低體溫的病人為（5.6±2.0）d，兩者比較差異有統計學意義（t=2.993,P=0.005）；未發生低體溫組病人術后住院費用為（43 623.80±7 962.12）元，發生低體溫的病人為（20 983.55±8 321.96）元，兩者比較差異有統計學意義（t=12.487,P＜0.001）。

3 討論

3.1 手術病人體溫監測的重要性 人體體溫調節是機體適應性反應的一部分，體溫調節系統是由感受器、控制系統和效應器互相聯系而組成的一個反饋系統。人體的核心溫度為流經下丘腦血液的溫度，比體表溫度更能代表人體的溫度[13]。手術病人麻醉時由于感覺喪失、體位控制、活動受限、行為調節機制缺如、藥物抑制中樞性體溫調節反應以及麻醉藥對寒戰反應抑制，病人可出現低體溫反應[1]。手術病人發生低體溫會引發嚴重的不良反應，如凝血功能受損引起血液丟失[14]、增加心臟病的發病率[7]、導致傷口感染率增高。研究表明，圍術期發生輕度低體溫的病人傷口感染率是體溫正常者的6.3 倍[9]，還會導致麻醉蘇醒延遲[8]及病人不適[11]等。預防手術病人圍術期低體溫成為手術室護理的一項重要內容。德國預防圍術期低體溫新指南[12]與英國國家臨床指南[15]均強調預防圍術期病人低體溫的重要性與必要性。病人核心溫度的準確監測是預防圍術期低體溫的先決條件。本研究采用無線無創智能體溫監測，結果顯示胸外科手術病人低體溫發生率為70.83%，神經外科手術病人低體溫發生率為73.59%。提示手術病人低體溫發生率較高，需要積極監測與預防，從而確保病人手術安全與術后快速康復。

3.2 監測手術病人核心體溫的方法 人體核心溫度監測的金標準仍為肺動脈導管監測[16]，但該方法有創、危險、昂貴，不適合大多數常規手術病人。鼻咽部體溫監測被認為是人體核心溫度監測的可靠方法，但該法不適用于清醒或頭部損傷病人[17]。舌下溫度監測可用于清醒或麻醉病人[18]，但舌下溫度測量裝置體積較大，由于衛生原因需要經常更換，病人須用鼻呼吸。此外，監測探針易移位，在臨床使用中受到限制。鑒于核心溫度監測存在困難，Knox[19]對臥床病人的核心溫度與體表溫度研究結果表明，人體核心溫度與體表溫度呈負相關(r=－0.33，P=0.003)。壽紅艷等[20]研究表明，無論是麻醉誘導后60 min 還是術畢，核心體溫下降幅度隨環境溫度的升高而降低，兩者呈負相關。目前，國內外對圍術期病人的核心溫度監測方法各異，大多數研究采用有創監測，增加了病人的痛苦[16-18]。手術中也沒能做到每臺手術都進行監測，如控制性降溫的手術或移植手術進行了監測，其余擇期手術均未能做到實時現場監測[21]，且無完整記錄。因缺乏有效的監測方法，對于病人保溫完全是基于經驗，個別手術控制性降溫后給予保溫[22]。Pei 等[23]關于無創無線體溫傳感器iThermonitor?監測病人核心體溫的精確度研究證明，在3 339 個數據對照中，與食管溫度均差為（0.14±0.26）℃。本研究通過手術病人核心體溫監測，同時構建準備間、手術間及PACU 之間的全程鏈式體溫監測與管理系統，該系統可連續監測手術病人的核心體溫，并通過病人腕帶信息聚合數據。采用統一工具，即無線體溫傳感器iThermonitor?及其接收顯示系統；質控過程可視化，即標記體溫曲線、操作事件、PACU 入室低體溫率，量化質控結果；可支持病種、手術類型分析，給出體溫干預第一現場，提供管理決策依據等特點，實現了手術室病人體溫監測與管理的智能化與可視化。

3.3 手術病人核心溫度的影響因素 本研究結果顯示，隨著BMI 減少，病人低體溫發生的概率增高。回歸分析結果顯示，胸外科手術病人的手術時長、BMI及年齡對病人術中體溫有影響。其中，手術時長對病人術中體溫影響最大，其次為BMI，再次為年齡。神經外科病人的手術時長、BMI 對病人術中體溫有影響。其中手術時長對病人術中體溫影響最大，其次為BMI。胸外科手術病人發生低體溫者與未發生低體溫者術后住院時間與費用比較差異均有統計學意義（t=-3.838,P＜0.001；t=-2.830,P=0.005）。而神經外科手術病人具有相反的結果，即發生低體溫者與未發生低體溫者比較，其術后住院時間與費用均減少，差異均有統計學意義（t=2.993，P=0.005；t=12.487，P＜0.001），這可能與一定的低體溫狀態對神經外科手術病人是一種保護因素，具體哪種低體溫范圍更適宜有待進一步研究。相關研究也表明，人體核心體溫的變化受環境溫度、年齡、BMI、心血管條件、患病情況等因素的影響[20]。人體皮膚溫度是反映人體與外界溫度交換的一項重要參數，人體對于外界溫度具有一定的適應調節性。在可接受的熱舒適范圍中，相對濕度不是皮膚溫度與濕潤度的有效指標，亞洲人群對相對濕度為40%～80%反應并不敏感。人體皮膚溫度常測量的是瞬態熱環境下的皮膚溫度[24]。研究認為，當手術室環境溫度低于22 ℃時，病人核心溫度均降至36 ℃以下；但當環境溫度高于22 ℃時，病人體溫變化的報告不一致[20]。還有研究表明，人體核心溫度在肥胖與正常體重者之間無差異，但在肥胖人群中皮膚溫度往往更低，隨著腹部脂肪的增多，人體平均皮膚溫度降低，然而前額結果相反[3]。小兒的核心溫度高于成人，小兒的前額與四肢溫度隨著年齡增加而增加，且隨著年齡增長，其核心溫度與皮膚溫度主要影響因素是BMI。小兒對環境溫度與核心溫度的變化比成人更敏感，但對熱適應更慢[25]。因此，在手術過程中，尤其是小兒及老年手術病人，應監測體溫的變化，維持生命體征穩定。

3.4 有效防控手術病人低體溫意義重大 處于麻醉狀態的病人最主要的散熱方式是輻射散熱，室溫為22 ℃時，輻射散熱可占總失熱量的70%，幾層手術敷料在較長時間的大手術中起不到保暖作用，提高室溫可減少輻射與傳導散熱[26]。胸腔、腹腔手術病人體腔暴露，術中大量液體沖洗，病人身體上覆蓋的布巾可能被浸濕，更易導致病人體溫下降。手術過程中病人輸入大量與手術間等溫的液體，起到了“冷稀釋”作用，機體輻射散熱增加。麻醉狀態影響體溫調節中樞功能，削弱了機體對體溫的調節作用。當全身麻醉超過30 min，手術時間超過1 h 時均應進行體溫監測并有效防范低體溫的發生。研究表明，通過覆蓋皮膚可減少50%的皮膚散熱。但在常規保溫措施下，仍有一半病人術中會發生低體溫[1]。臨床常采用加蓋棉被或使用空氣加溫毯來預防病人術中低體溫[22]。本研究中將手術間溫度設置為22～25 ℃，但有關綜合保溫措施及效果尚待進一步探究。

4 小結

本研究顯示，采用無線體溫傳感器iThermonitor?通過體表監測病人的核心體溫可行且有效。手術病人低體溫發生率較高，手術時長、BMI 是手術病人體溫的影響因素。胸外科手術病人發生低體溫會使其術后住院時長與費用增加，而神經外科正好相反。手術室護理人員應根據手術病人情況，采用智能化監測方法實施全程鏈式體溫管理，構建“準備間-手術室-恢復室”三元聯動的病人圍術期低體溫預防模式。實施手術病人低體溫預防的前移與后延，切實有效預防手術病人圍術期低體溫，為促進手術病人優質精準護理提供管理創新模式與參考依據，保障手術病人的安全。