急性心肌梗死病人介入術后分層隨訪路徑的構建

史春璐，張文杰

（江蘇大學附屬醫院，江蘇212001）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧導致的心肌壞死[1]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能有效緩解AMI 病人的急性癥狀，但由于危險因素的持續存在，病人出院后仍面臨癥狀復發、心肌梗死后并發癥等諸多風險[2]。有研究指出，不同病人發生不良心血管事件的風險有所差異，而風險的識別與分層管理能夠有效改善病人的預后，節約成本，已經成為AMI 管理的重要內容[3-4]。全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分（Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE）能有效預測AMI 病人出院后發生心血管事件的風險，已被國內外指南推薦作為AMI 風險評估的工具[5-6]，但以此為基礎開展的規范化分層隨訪尚處于探索階段。因此，制訂一套基于不同病情風險等級的AMI 隨訪方案具有重要的現實意義。臨床護理路徑是一種針對特定病人群體，將關鍵的治療、護理、檢查按時間順序合理安排，以達到最優化的方法[7]。相關研究指出，路徑化方法可以促進標準化、規范化的護理流程，改善護理服務質量，節約醫療資源，提高病人的滿意度[8]。本研究旨在將臨床護理路徑應用于院外隨訪管理中，通過GRACE 評分分層，分別制定AMI 介入術后高危和中低危病人的標準化隨訪路徑，并采用德爾菲法對分層隨訪路徑的科學性、實用性進行判斷，為AMI 病人規范而精準的隨訪管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 德爾菲函詢專家納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上技術職稱；③具有江蘇省省級基層服務能力評估專家經歷或者從事心血管臨床護理相關工作5 年及以上者；④熟悉AMI 診療護理及隨訪要點；⑤愿意參加本研究。根據德爾菲法的基本原則，一般建議選取15～50 名專家[9],且增加專家人數并不能提高預測精度[10]。因此，本研究從江蘇省各級醫院、社區服務中心、學校等單位，選取15 名從事心血管相關的臨床醫療、護理及隨訪工作的專家。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 小組由8 人組成，其中護理管理者1 人、心內科醫師2 人、心血管專科護士2 人、社區護士1 人、營養師1 人、心血管方向研究生1 人。通過文獻查閱，初步構建AMI 病人介入術后分層隨訪路徑條目，選擇專家進行函詢，分析函詢結果，討論專家意見，調整并確定最終的分層隨訪路徑。

1.2.2 初步構建分層隨訪路徑 小組成員通過Cochrane 圖書館、MedLine、PubMed、中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫檢索AMI 介入術后隨訪、心臟康復及二級預防相關的指南、證據總結、系統綜述及原始研究。在選擇高質量文獻的基礎上，結合AMI 病人出院后每個階段的隨訪要點[11]和《醫療機構臨床路徑的制定與實施》，采用GRACE 評分對AMI 介入術后的病人進行風險分層，分別形成高危病人（＞118分）和中低危病人（≤118 分）的隨訪路徑。兩個路徑表均以隨訪時間為橫軸，將為期6 個月的隨訪分為5 個階段，形成一級指標；二級指標具體描述各階段隨訪的方式、頻率和內容。中低危病人主要包括綜合評估、生活方式、運動和用藥指導、心理支持，高危病人在此基礎上強化生存教育和照顧者支持。分層隨訪路徑初稿經過小組討論，達成一致，形成專家函詢表。

1.2.3 第1 輪專家函詢 第1 輪問卷包括：①卷首語，介紹研究背景、目的、內容、方法，以及問卷填寫說明。②正文，包括AMI 病人隨訪時間、中低危病人和高危病人的隨訪方式和內容。③專家調查表,包括一般情況、對內容的熟悉程度、判斷依據。采用電子郵件和紙質問卷相結合的方式發放問卷，由專人負責問卷填寫的指導，請專家在2 周內完成函詢，確保問卷填寫的有效性。第1 輪函詢結束后，整理專家意見，統計分析各條目指標，根據分析和小組討論結果，調整、增減條目，進行第2 輪專家函詢。

1.2.4 第2 輪專家函詢 兩輪函詢間隔時間為4 周，第2 輪函詢問卷包括:①卷首語，第2 輪函詢問卷的目的、內容及填寫說明。②正文，第1 輪函詢后調整的條目、專家意見及修訂說明。第2 輪函詢結束后，再次分析條目指標，討論專家意見。本研究中兩輪函詢結束后專家意見趨于一致，可以停止函詢[12]。

1.2.5 評分及指標篩選標準 專家采用Likert 5 分法進行評分，包括很重要（5 分）、重要（4 分）、一般（3 分）、不太重要（2 分）、完全不重要（1 分），并設有意見修改欄。專家對條目的熟悉程度分為5 個等級：非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉，分別賦值1.0 分、0.8分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；專家對條目的判斷依據按常規分為理論依據、實踐經驗、參考國內外資料、直覺4類，影響程度按大、中、小分別賦值[13]。當條目同時滿足重要性得分均值＞3.5 分，滿分比＞0.2，變異系數＜0.25 時，保留該條目。

1.2.6 評價指標

1.2.6.1 專家積極程度 采用有效問卷回收率（回收問卷數/發放問卷數×100%）、專家提出意見百分比（提出意見的專家數/專家總數×100%）表示，這兩項指標值越大，說明專家積極程度越大，對本研究的關注度越高。

1.2.6.2 專家權威程度 采用權威系數（Cr）來衡量，Cr=（Ca+Cs）/2。其中Ca 為專家對條目的判斷依據，Cs 表示專家對條目的熟悉程度。Cr 越大，表示專家的權威程度越高，當Cr≥0.7 時專家的權威程度可接受，Cr＞0.8 時，專家對條目評分的可靠性較大[14]。

1.2.6.3 專家意見協調程度 采用肯德爾協調系數（Kendall's W）和變異系數（標準差/均數×100%）來表示。其中，協調系數的范圍為0～1，一般在0.5 內波動。變異系數越小說明專家協調程度越高，意見趨于統一。

1.2.7 統計學方法 采用EpiData 3.1 進行數據錄入，用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。定量資料采用均數±標準差(±s)表示，分類資料采用例數（%）表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家一般情況 參與函詢的15 名專家均為女性，包括心內科醫療專家4 人、心內科護理專家7 人、心血管方向的護理科研專家1 人、江蘇省省級基層服務能力評估專家2 人、社區護理專家1 人；年齡30～49（38.13±4.68）歲；學歷：本科12 人，碩士3 人；相關工作年限6～20（12.53±4.39）年；中級職稱7 人，高級職稱8 人。

2.2 專家積極程度 本研究共進行了兩輪專家函詢，每輪均發放15 份函詢問卷。第1 輪問卷的有效回收率為100%，有6 位專家提出6 條建議和意見，占專家總數的40%，經過文獻回顧和小組討論，采納其中3 條建議。第2 輪問卷的有效回收率為100%，無修改意見。

2.3 專家權威程度 根據專家對條目的判斷依據自評得出Ca 為0.90，根據專家對條目的熟悉程度自評得到Cs 為0.79，按照公式計算得出本研究Cr 為0.85。

2.4 專家協調程度 第1 輪專家函詢中各條目重要性均數為4.20～4.87 分，變異系數為0.06～0.16，肯德爾協調系數為0.11（P＜0.05）。第2 輪中各條目重要性均數波動在4.07～4.87 分，變異系數波動范圍為0.06～0.18，肯德爾協調系數為0.21（P＜0.05）。

2.5 AMI 病人介入術后分層隨訪路徑的形成 初稿包括5 個一級條目，中低危病人隨訪路徑包括27 個二級條目，高危病人在中低危病人隨訪路徑的基礎上增加16 個二級條目。經過第1 輪專家函詢后，調整了2個條目(用藥情況的評估和明確戒煙限酒，設立鹽、油攝入量)；刪除1 個條目(出院前1 d 健康教育內容)。第2 輪專家函詢后，意見較為統一，未進行內容的調整。最終確定了5 個一級條目，中低危病人隨訪路徑26 個二級條目，高危病人在中低危病人的基礎上進行調整、補充，形成了16 個二級條目。建立的AMI 病人介入術后分層隨訪路徑的基本框架見表1～表3。

表1 AMI 病人介入術后分層隨訪路徑一級條目

表2 AMI 介入術后中低危病人隨訪路徑二級條目

3 討論

3.1 建立AMI 病人介入術后分層隨訪路徑的必要性 《中國心血管病報告2018》指出，AMI 的發病率呈快速增長趨勢[15]。隨著AMI 診療技術的發展，PCI 等治療雖然能夠迅速開通血管，恢復心肌血供，但是病人的臨床結局與危險因素的控制、生活方式的調整、癥狀的應對能力等相關[2]。調查顯示，AMI 病人出院后的遵醫行為不斷下降[16]，自我管理現狀不佳[17]，對延續性護理的需求較大[18]，發生心力衰竭、心絞痛、猝死等不良心血管事件逐漸增多[19]。因此，應當積極開展切實可行的隨訪，推動心臟康復在院外的延續。然而實際隨訪工作面臨人力資源緊缺、財力和物力有限的困境[20]。研究指出，臨床路徑通過程序化的護理流程可以節約成本，提高工作效率，防止由于隨訪人員能力不同帶來的不良影響[21]。與此同時，在當前AMI“診斷-風險分層-治療”模式下[22]，GRACE 評分作為風險評估的工具可用于指導區別化隨訪的實施[4,23]。因此，本研究根據GRACE 評分進行病情風險分層，將臨床路徑的理論和方法應用到隨訪中，為不同風險等級的病人制定出院后各階段相應的心臟康復計劃，以期保證醫療資源的合理利用，減少不良心血管事件的發生，促進病人的全面康復。

3.2 AMI 病人介入術后分層隨訪路徑的科學性和可靠性 本研究采用德爾菲法進行分層隨訪路徑的確定，影響路徑科學性和可靠性的重要因素包括專家的積極性、代表性、權威性和意見的一致程度[24]。本研究中兩輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家對本研究的積極性和關注度較高，是確保函詢順利完成的基礎。參與函詢的15 名專家均為本科及以上學歷，具有中級及以上職稱，包含了從事心血管相關的臨床醫療、護理、科研及隨訪工作的專家，具備扎實的AMI 理論知識、心內科專科護理能力和隨訪相關工作經驗，表現出較好的代表性。本研究中專家Cr 為0.85，表明參與函詢的專家能為本研究提供較權威的意見和建議。另外，本研究兩輪專家函詢中各條目的重要性評分均＞3.5 分，變異系數均＜0.25，Kendall's W分別為0.11，0.21（P＜0.05），充分說明專家的協調性較高，對各條目的意見較為一致。綜上所述，通過兩輪專家函詢制定的分層隨訪路徑具有一定的科學性和可靠性，可用于實際隨訪中，并驗證其臨床效果。

3.3 AMI 病人介入術后分層隨訪路徑的構成情況

3.3.1 區分病人病情風險等級，實現精準隨訪 有效識別高危病人，提供更集中的治療和更密切的隨訪已成為AMI 管理的重要環節[4]。本研究基于循證，運用GRACE 評分預測AMI 病人的院外風險，給予中低危病人心臟康復指導，高危病人在此基礎上，進一步提升病人的依從性，增加癥狀管理的指導，強化生存教育，同時加強對照顧者的支持，提升其急救技能和照顧技巧，以應對該人群較高的死亡和心血管事件的風險。在當前精準醫療背景下，此路徑化分層隨訪方案能夠在適當的時間針對合適的病人進行準確的隨訪實踐[25]，推動精準護理在院外隨訪中的應用。吳冰等[26]為癌癥病人提供精準護理，顯著改善了病人的疼痛程度，提高了病人的自我效能和生存質量。王新佳[27]也肯定了精準護理對急性腦梗死病人的效果。

3.3.2 實施動態評估策略，實現個性隨訪 評估是根據護理目的按計劃地收集病人資料的過程，是護理程序中最為關鍵的步驟。盧才菊等[28]指出，綜合評估是開展科學、可操作性的延續性護理的重要依據。心血管疾病二級預防指南中也明確提出系統評估是實施心臟康復的前提和基礎[29]。在本次制定的AMI 分層隨訪路徑中，每個階段都對病人進行全面的評估，動態了解病人的冠心病危險因素、身心狀況和隨訪需求，制定適應病人軀體功能、習慣愛好和生活環境的康復方案，提供針對性的健康教育。嚴紅琴[30]在評估AMI 病人疾病嚴重程度和輔助檢查結果后提供個體化健康教育，顯著增強了病人的健康知識，改善了病人的生存質量。

3.3.3 構建心臟康復隨訪路徑，實現規范隨訪 《中國心臟康復與二級預防指南》中提出，心臟康復是預防再發心血管事件的重要手段，其療效已經得到大量的臨床研究驗證[29]。本研究以出院時間為橫軸，以心臟康復的核心內容為縱軸，制定分層隨訪路徑。在此路徑中采用電話、家訪、微信群等多種線上線下方式進行分階段康復管理。第一階段的重點為出院準備服務和用藥指導；第二階段重點進行癥狀自我管理、糾正負性認知行為；第三階段的重點是生活方式的改變、睡眠管理和不良性格改變；第四階段重點是按照運動處方進行鍛煉、調整生活方式以及情緒管理；最后一個階段的重點在于壓力應對、回歸社會和職業。王姍姍等[31]將AMI 病人的康復過程分成5 個階段展開家庭護理，取得較好的臨床效果。申萍等[32]在冠心病病人中實施階段性健康教育也取得預期效果。

4 小結

本研究通過檢索相關數據庫進行文獻回顧和分析，應用德爾菲專家函詢法構建了可靠實用的分層隨訪路徑，明確了AMI 介入術后各層級病人的隨訪時間、方式和內容，為后續開展有效的院外心臟康復提供規范化的流程，從而優化隨訪資源配置，提升病人院外心臟康復的能力，降低不良心血管事件發生率和再入院率。目前，本研究只完成分層隨訪路徑的構建，接下來將應用于實際隨訪中，進一步驗證其臨床效果。