同質(zhì)化護理在兩種促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)圍術(shù)期護理中的應用效果評價

李亞玲，王慧顏，陸寧麗，肖 嫻，胡婭莉，陳湘玉

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008）

宮腔粘連是由于子宮內(nèi)膜基底層損傷引起的子宮壁粘連，輕度粘連可能導致流產(chǎn)，重度粘連可能導致閉經(jīng)甚至不孕[1]。手術(shù)分離是治療宮腔粘連的唯一方法，重度粘連病人術(shù)后復發(fā)率＞60%，且子宮內(nèi)膜瘢痕化，胚胎不能著床。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科在國內(nèi)率先探索膠原骨髓干細胞移植促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)，并與常規(guī)醫(yī)用修復膜（Heal-All）支架促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)進行單盲法研究比較。在單盲法實驗研究中，護士對兩組病人采用同質(zhì)化日間手術(shù)圍術(shù)期閉環(huán)管理、專科護理及心理護理，減輕病人緊張與焦慮，鼓勵病人堅持參與臨床研究。降低兩種術(shù)式的組間相互干擾與影響，減少臨床實驗結(jié)果偏倚。現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016 年8 月—2019 年3 月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科門診行日間手術(shù)病人，均為女性，在院時間8～9 h。納入標準：①有冷凍胚胎的病人年齡20～45 歲；無冷凍胚胎的病人年齡20～38 歲；②體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2；③宮腔鏡檢查確診為Ashermen 綜合征（符合臨床、宮腔鏡或組織學診斷標準），符合美國生殖學會(AFS)1988 年的分類標準Ⅰ級或Ⅱ級（3～8 分）；④符合世界衛(wèi)生組織（WHO）對不孕癥的診斷標準；⑤卵巢功能正常；⑥首次流產(chǎn)操作或刮宮手術(shù)前(至少1 年內(nèi))，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常；⑦有明確生育意愿；⑧尿妊娠試驗陰性；⑨同意遵循研究流程并定期隨訪，簽署知情同意書。按照樣本量公式計算收集107 例不孕病人，愿接受不同方法促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)。病人入組后，運用SAS 統(tǒng)計軟件，按病例數(shù)及病例分組比例生成分層隨機區(qū)組分配表，隨機分為觀察組（膠原骨髓干細胞重塑組）與對照組[醫(yī)用修復膜（Heal-All）組）]，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 儀器設備 術(shù)中使用奧林巴斯（OLYMPUS，VISER∧Pro）宮腔鏡系統(tǒng)；海鷹（HAIYING）全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 研究方法

1.3.1 組織及培訓

1.3.1.1 組建項目手術(shù)團隊 團隊成員包括護理人員5 人（其中2 人為專科護士），臨床手術(shù)醫(yī)生2 人，B 超醫(yī)師1 人，臨床實驗室研究員1 人。

1.3.1.2 培訓內(nèi)容 包括單盲法試驗原則、宮腔鏡粘連知識及手術(shù)指證、專科手術(shù)器械、手術(shù)配合流程、術(shù)中檢測各項指標正常值及警戒值、應急預案處理流程等。試驗前，專門邀請臨床心理學醫(yī)生就病人心理學、醫(yī)護患溝通心理學等知識進行授課，為避免單純理論培訓的抽象及空洞，注重加強護士溝通方式和心理學知識的整合應用培訓，設計護患溝通心理訓練課程，對護士進行體驗式訓練，指導護士術(shù)中運用流程化溝通方 式[接 觸(connect，C)、介 紹(introduce,I)、溝 通(communicate,C)、詢問(ask,A)、回答(respond,R)、離開(exit,E),簡稱CICARE]。共16 次訓練課程，每周2 次，每次1 h，持續(xù)2 個月。

1.3.2 建立促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)圍術(shù)期流程 觀察組流程：病人入術(shù)前準備室進行術(shù)前準備→入1 號手術(shù)間進行骨髓采集→入1 號休息室休息，進行自體骨髓干細胞培養(yǎng)→入7 號手術(shù)間，粘連分離后置入干細胞膠支架→入2 號休息室給予術(shù)后護理。對照組流程：病人入術(shù)前準備室進行術(shù)前準備→入1號手術(shù)間進行腰骶部皮試→入1 號休息室休息→入7號手術(shù)間，粘連分離后置入修復膜支架→入2 號休息室給予術(shù)后護理。

1.3.3 實施圍術(shù)期護理 圍術(shù)期護理包含圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理和專科護理。

1.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護理 實施責任制護士負責制，應用信息化平臺實行全程閉環(huán)管理。護士應用“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”模式將術(shù)后注意事項、飲食、運動、避孕方式、復查時間及內(nèi)容等健康知識通過微信公眾號發(fā)送給病人，病人可隨時瀏覽上述內(nèi)容，學習疾病相關知識。

1.3.3.2 專科護理 ①術(shù)前準備：術(shù)前5 h 評估病人，做好各項術(shù)前護理及常規(guī)準備。術(shù)前4 h，采集骨髓。擺放舒適體位，無菌技術(shù)下配合收集骨髓及分離干細胞，骨髓采集期間給予心理護理（護士站立在病人近頭部床邊，用手撫摸病人頭部，與病人輕聲交流，指導病人骨髓采集后自我管理的方法）。術(shù)前2～3 h，護士充分評估病人子宮位置，實施個性化術(shù)前、麻醉前、膀胱再補水護理，指導病人禁食、禁水、排空膀胱。開放靜脈通道，給予5%葡萄糖溶液500 mL 靜脈輸注；直至靜脈麻醉下手術(shù)開始，結(jié)束輸液。②手術(shù)配合：護士根據(jù)手術(shù)時間長、腔鏡視野清晰度高、宮腔灌注液量多等特點，進行護理革新與實踐，應用輸液加壓袋與一次性密閉式輸液器裝置，以生理鹽水1 000 mL 行術(shù)中膨?qū)m護理，配合醫(yī)生完成促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)。在麻醉前給予心理支持。③術(shù)后護理：監(jiān)測術(shù)后生命體征、膀胱充盈、子宮收縮、體溫、宮頸擴張綜合征及麻醉后血氧飽和度、肌張力、意識等專科指證，給予術(shù)后飲食、活動、性衛(wèi)生等康復指導及心理護理。術(shù)后1 個月、6 個月、12 個月醫(yī)護患之間可以在一定時間內(nèi)通過互聯(lián)網(wǎng)平臺進行線上病情溝通及心理疏導。病人將術(shù)后及治療過程中出現(xiàn)的一些情況反饋給醫(yī)生及護士，醫(yī)護人員根據(jù)病人月經(jīng)量、月經(jīng)周期等，決定下次檢查項目，護士告知病人注意事項及時間。

1.4 研究工具

1.4.1 焦慮量表 采用廣泛性焦慮量表（GAD-7）和焦慮自評量表(SAS)于術(shù)前30 min 及術(shù)后第2 天下午隨訪進行測評，告知病人測評的時間范圍，強調(diào)過去2 d 和現(xiàn)在。GAD-7 由Spitzer 等編制，是一種簡明、有效的焦慮自評工具，可用于綜合醫(yī)院各科門診病人廣泛性焦慮測評，共7 個條目，每個條目4 級評分（0～3分），總分0～21 分。≤4 分為無焦慮；5～9 分為輕度焦慮；10～14 分 為 中 度 焦 慮；≥15 分 為 重 度 焦 慮[2-3]。SAS 是自評量表，測評病人的焦慮狀況。每個條目采用4 級評分(1～4 分)；累積各條目分×1.25 為SAS 標準分，＜50 分無焦慮，50～59 分輕度焦慮；60～69 分中度焦慮；≥70 分重度焦慮。

1.4.2 滿意度調(diào)查表 項目小組成員參照衛(wèi)生部頒發(fā)2019 年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案編制病人滿意度調(diào)查表，經(jīng)頭腦風暴整理護士態(tài)度、術(shù)前準備和解釋、手術(shù)流程、護理技術(shù)、護理專業(yè)5 個條目（24 個子條目），每個條目采用Likert 5 級評分法，其中很好計5分，好計4 分，一般計3 分，差計2 分，很差計1 分。分數(shù)越高，病人滿意度越高。自制手術(shù)醫(yī)生對圍術(shù)期專科護理滿意度調(diào)查表，包括5 個條目（20 個子條目），每項設滿意、較滿意、一般、不滿意4 個選項。

1.4.3 其他指標 比較兩組病人膀胱補液后術(shù)中腹部B 超子宮顯影清晰率、膀胱灌注率、膀胱過度壓力性充盈感率、術(shù)后不良反應發(fā)生率、術(shù)后6 個月B 超復測子宮內(nèi)膜厚度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗，分類資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護理前后焦慮評分比較（見表1）

表1 兩組病人護理前后焦慮評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人護理前后焦慮評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)53 54 GAD-7 評分SAS 評 分護理前8.30±1.91 8.28±1.83 0.07＞0.05護理后4.94±1.23 4.89±1.00 0.25＞0.05 t 值11.237 12.256 P P＜0.01＜0.01護理前47.58±5.40 48.87±4.40-1.35＞0.05護理后36.25±4.97 36.67±5.31-0.73＞0.05 t 值11.047 13.936＜0.01＜0.01

2.2 兩組病人對護理工作滿意度評分比較（見表2）

表2 兩組病人對護理工作滿意度比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人對護理工作滿意度比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)53 54護士態(tài)度4.26±0.68 4.28±0.71 0.10＞0.05術(shù)前準備和解釋4.09±0.68 4.11±0.69 0.13＞0.05手術(shù)流程4.17±0.75 4.13±0.78 0.27＞0.05護理技術(shù)4.23±0.75 4.20±0.71 0.16＞0.05護理專業(yè)4.23±0.78 4.17±0.75 0.41＞0.05總均分4.20±0.73 4.18±0.73 0.32＞0.05

2.3 兩組醫(yī)生對專科護理滿意度比較（見表3）

表3 兩組醫(yī)生對專科護理滿意度比較 單位：人次（%）

2.4 兩組病人其他指標比較（見表4）

表4 兩組病人其他相關指標比較 單位：例（%)

2.5 兩組病人知曉入選組別情況 術(shù)前兩組病人均無人知曉入選組別，術(shù)后通過問卷調(diào)查，觀察組3 例病人因骨髓采集時有明顯下肢酸脹，知曉入選組別；對照組2 例病人術(shù)后知曉，其余病人均不知曉入選組別。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.209，P＞0.05）。

3 討論

3.1 CICARE 可保障心理護理的有效性 本研究對象為日間手術(shù)病人，在手術(shù)室停留時間8～9 h，期間病人經(jīng)歷骨髓采集、手術(shù)及移植等過程，每個環(huán)節(jié)會有不同的自身疾病體驗[4]及心理變化。在每個醫(yī)患交流盲區(qū)[5]，護士將心理學知識有機地滲入，運用CICARE 敏銳地捕捉病人的需求、對病人的心理和行為產(chǎn)生積極的影響[6]。①骨髓采集期病人害怕骨髓穿刺疼痛、擔憂抽取骨髓后對身體健康有影響。護士利用同理心進行臨床護理骨髓采集專科護理及心理護理，讓病人消除疑慮，積極配合醫(yī)生安全、順利完成骨髓采集，保證采集的干細胞劑量(60～80 mL）及質(zhì)量。②手術(shù)期病人對徹底分解粘連組織、恢復子宮形態(tài)、修復受損內(nèi)膜、增加妊娠概率等單盲法宮腔粘連分離技術(shù)與療效擔憂。在手術(shù)麻醉前，護士運用“約哈里之窗”理論[7]主動介紹手術(shù)醫(yī)生姓名、職稱、專科技術(shù)水平、手術(shù)特點及手術(shù)成功案例，讓病人身心放松。③術(shù)后病人出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，情緒波動大，渴望被人理解及關心，護士通過“下切技巧”交流方式平復病人情緒、轉(zhuǎn)移其注意力、減輕病人身心不適癥狀。給予術(shù)后護理、健康宣教及指導。通過護士每個時期針對性心理護理，兩組病人術(shù)后SAS 及GAD-7 評分均明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組病人護理前后焦慮評分均小于50 分，雖有統(tǒng)計學意義，但現(xiàn)實意義值得商榷。護士通過CICARE 進行心理護理，可以有效緩解病人的不良情緒,增強參與單盲法臨床研究信心。

3.2 兩種術(shù)式單盲法促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)中同質(zhì)化護理的效果與價值 目前，促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)治療方法較多，但重度粘連術(shù)后復發(fā)率＞60%[8]。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科創(chuàng)建骨髓干細胞支架促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)，并與普遍使用的醫(yī)用修復膜（HeaL-ALL）支架進行對比研究，但對照研究易受到主觀性偏倚、臨床質(zhì)控等多變量影響。本臨床實驗采用單盲法，病人不知參與的研究組別，固定醫(yī)生做同質(zhì)化治療，固定5 名護士對兩組病人圍術(shù)期施行同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)護理與專科護理。①護士在日間手術(shù)圍術(shù)期全程應用信息系統(tǒng)精準地實施環(huán)環(huán)相扣的醫(yī)療及護理工作，提高護理質(zhì)量[9]，增加護患溝通時間[10]，保證干細胞在有效時效內(nèi)移植。②護士術(shù)前評估病人子宮位置，定時、定量做好排空膀胱再補液的護理。降低術(shù)前長時間禁飲、禁食后低血糖發(fā)生率，保證病人膀胱適度充盈[1]，術(shù)者在超聲引導下順利完成復雜性宮腔粘粘分離及干細胞支架準確定位及移植術(shù)，避免膀胱灌注引起泌尿系統(tǒng)感染的危險。③促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)時間長，易發(fā)生水中毒、術(shù)后腹痛及低體溫等腔鏡不良反應，護士通過護理革新與實踐，能保證腔鏡下連續(xù)手術(shù)中的視野清晰度，降低腔鏡手術(shù)中不良反應發(fā)生率[11]。研究結(jié)果顯示，護士給予兩組同質(zhì)化圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理，兩組病人滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后通過問卷調(diào)查兩組知曉參與組別的人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），消除人為因素干擾、減少兩組間的差異化，滿足單盲法研究要求。

3.3 術(shù)后應用“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”對日間手術(shù)病人全程閉環(huán)管理 護士應用“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”將術(shù)后注意事項及飲食、運動、避孕方式、復查時間及內(nèi)容等健康知識通過微信公眾號發(fā)送給病人，普及疾病相關知識[12]。病人不論居住何地都能通過互聯(lián)網(wǎng)平臺進行醫(yī)護面對面解疑、答惑[13]等在線醫(yī)療咨詢、獲取下次就診時間和注意事項，直至病人子宮內(nèi)膜有效重建、妊娠及分娩。

綜上所述，在新技術(shù)研究過程中建立的促粘連子宮瘢痕內(nèi)膜功能重塑術(shù)圍術(shù)期專科護理，為課題組創(chuàng)建子宮內(nèi)膜功能性重建率＞60%，完成干細胞修復復發(fā)性重度宮腔粘連子宮內(nèi)膜的Ⅰ期臨床研究發(fā)揮了重要作用。