首要教學原理在內科護理學實踐課程中的應用研究

孫麗梅，王金玄，金瑞華*，淮盼盼，凌 陶

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.Sheffield University）

隨著“健康中國”建設戰略的實施，護理專業服務領域逐步拓展，專業人才培養要求進一步提高，高素質護理人才的培養質量取決于高等護理教育[1]。實踐教學在護理教育中處于核心地位，是培養護生綜合職業素養的重要途徑[2]。內科護理學是一門實踐性較強的應用性課程，校內實踐教學是其重要組成部分，旨在讓護生掌握內科常見病、多發病的臨床表現、診療及護理要點，運用護理程序對病人實施整體護理[3-4]。目前，校內實踐教學與臨床教學存在部分脫節的問題，而且學科內容較多，護生在實踐時對其不能很好地融會貫通，對臨床護理問題探討不夠深入[5]。首要教學原理由教學設計理論家Merrill[6]于2001 年首次提出，提倡以“聚焦問題”為中心，通過“激活舊知、示證新知、應用新知、融會貫通”構成的循環圈開展教學，是一種改進課堂教學以重視教學有效性的教學模式[7]。該模式在護理理論課堂教學中取得了良好的效果，但在實踐教學中運用較少[8-10]。基于此，本研究嘗試將首要教學原理應用到實踐教學中，現報告如下。

1 研究對象

2019 年10 月—12 月，采用整群抽樣法選取山西醫科大學2017 級護理本科生123 人為研究對象，均為統招四年制護理專業，隨機分為兩組。觀察組62 人，男生5 人，女生57 人；年齡20～23（20.98±0.90）歲；前兩學年成績（81.55±0.42）分。對照組61 人，男生6人，女生55 人；年齡19～23（21.34±1.04）歲；前兩學年成績（81.89±0.41）分。兩組護生年齡（t=-0.516，P=0.61）、性別（χ2=0.119，P=0.73）、成績（t=-0.577，P=0.41）比較差異均無統計學意義，具有可比性。

2 研究方法

我校內科護理學實踐課程是在第五學期呼吸、循環、消化、內分泌、血液系統理論課全部學習結束后開設，分5 次授課，共20 學時，其中每個系統案例學習4學時，每學時50 min。教師根據課程標準、知識邏輯關系、理論課學習后護生反饋的各系統難點內容，從e-教學平臺的內科護理學案例庫[1l-12]選擇每個系統的典型案例作為討論學習內容。內科護理學實踐教學研究小組由4 名具有5 年及以上教學經驗的教師和2 名護理專業碩士研究生組成。兩組分別由課題小組2 名具有同等教學資質的教師授課，上課前接受與研究相關的授課方法培訓。兩組采用的教材均為尤黎明等主編、人民衛生出版社出版的《內科護理學》第6 版[13]。兩組教學案例、課時數、教學環境、教學效果的評價方法均相同。為避免研究沾染，兩組教學內容、進度一致，每次實踐課程兩組護生分別在不同的教室同時上課。

2.1 觀察組教學方法

2.1.1 授課前準備 正式開課兩周前由研究小組組長對護理本科生進行2 學時的集體培訓，培訓內容為首要教學原理相關知識，包括概念、基本要素、實施步驟以及e-教學平臺操作方法。課前遵照組內異質，組間同質的原則，將62 名護生的前兩學年平均成績按照上、中、下進行分層，每層護生2 人或3 人，7 人或8 人一組，共8 組，保證組間同質性。以消化系統疾病為例，教師提前1 周根據教學大綱將選出的胃炎、消化性潰瘍、上消化道出血、肝硬化各2 個病例平均分配至各小組，課前小組護生合作學習。

以上消化道出血案例學習為例介紹。病例簡介：病 史 采 集 時 間 為2018 年8 月19 日。病 人 男，62 歲，漢族。2 周前出現黑便，每日1 次，未予治療。8 d 前胸痛、胸憋后出現嘔血，量約1 000 mL，黑紅色，嘔血后出現心悸、氣短、頭暈、四肢發涼，就診于當地醫院。血常規檢查結果顯示：血紅蛋白46 g/L，給予抑酸、抗感染、補液治療，輸注濃縮紅細胞800 mL，心悸、氣短癥狀減輕。8 月19 日晨病人胸痛、胸憋后再次嘔血約1 000 mL，癥狀加重就診我院。體格檢查：體溫37 ℃，脈搏126/min，呼吸20/min，血壓84/60 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），身高171 cm，體重62 kg。意識清楚，精神差，瞼結膜蒼白，上腹部壓痛陽性。輔助檢查：①內鏡下賁門三角形撕裂；胃體部潰瘍，局部注射腎上腺素聯合血凝酶止血。②化驗血常規和凝血，注意動態變化。

2.1.2 教學方法

2.1.2.1 聚焦問題或完整任務 課前1 周，教師發布案例和學習任務單（由完整任務和子任務組成）[14]。完整任務是教師在教材及學情分析基礎上設計的一個總任務，遵循任務序列原則分解為由易到難的子任務，要求護生完成臨床護理路徑內容。子任務：①復習鞏固上消化道出血病因及臨床表現等理論知識；②整合多種疾病、各系統理論知識；③制訂針對性護理計劃。課前組長負責將病例介紹、護理評估、護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價、健康教育、疾病相關知識8 個內容分配給組員，討論并制作幻燈片（PPT）和案例分析思路的思維導圖[15]，組內及組間互相監督，保證全員參加。期間護生可登錄e-教學平臺案例庫參考已上傳的文獻、網站鏈接等相關資料。

2.1.2.2 激活舊知 通過課前小組案例研讀、課中前10 min 回顧案例相關理論知識喚起舊知識，以引出新知識，將案例分析過程以思維導圖形式直觀、形象地呈現多系統知識間的關聯，進而明晰知識結構[16]。課前小組分析案例時根據黑便、胸痛、反復嘔血量1 000 mL 等癥狀，可判斷病人為上消化道大出血。結合胃鏡示賁門撕裂和潰瘍分析病因：一是賁門撕裂，回憶賁門撕裂的誘因、并發癥等，可能會引起大出血。二是消化性潰瘍，回顧消化性潰瘍的疼痛特點、并發癥、治療藥物以及貧血分類等舊知識，學習上消化道出血的診療常規和護理等新知識，如胃鏡下腎上腺素聯合血凝酶止血機制、輸濃縮紅細胞指證、血常規和凝血化驗指標含義及動態變化等。將上消化道出血、消化性潰瘍、血液系統知識串起來，為學習新知識做鋪墊。課前討論結束后，每組匯報者在課前2 d 向教師進行集中匯報、討論，教師針對每組匯報內容提出建議并了解護生學習情況，為備課做準備。

2.1.2.3 示證新知 教師示證新知識內容應與學習任務單保持一致，結合文字、圖片或視頻等，通過類比示范、看圖想象、護生辯論賽等多種方式詳細示范新知識，給護生提供全面、精準指導[17]。課中10 min 回顧舊知識后由8 個小組分別依據各組繪制的思維導圖以幻燈片形式按照護理程序展示，模擬實踐整體護理，要求提出的護理診斷要有充分的案例依據。每組匯報結束后其他小組可提出問題，由本組成員說出理由，用充分的證據讓包括教師在內的其他人理解接受；教師針對護生沒有提及或理解欠缺的新知識展示說明（小組匯報+教師示證，每組20 min，共160 min）。類比示范新知識的方法舉例：了解胃鏡下腎上腺素聯合血凝酶止血機制，教師可以類比腎上腺素可激動β 受體，促使皮膚黏膜血管收縮；結合表格或圖片類比血凝酶、凝血酶原作用，分析血凝酶是常用的止血藥，腎上腺素和血凝酶聯用可增強上消化道大出血的止血作用；同時在示范新知識時，提出相關的評判性思維問題，引導護生利用理論知識逐步解決問題，進而促進新知識的構建及評判性思維能力的發展。

2.1.2.4 應用新知 隨著護生對知識的逐漸掌握，教師引導護生應用新知識時應逐漸減少指導，“由扶到放”，最后為護生提供運用新知識解決變式問題的機會[18]。所謂變式問題[19]，就是圍繞施教目標，變化問題情境，使護生做到舉一反三。教師課前參照護士執業資格考試，備好難度分層的病例摘要型（A2）、病例組型（A3），病例串型（A4）案例題，保證不同學習水平的護生課上都有機會應用新知識，在所有小組案例匯報及教師示證結束后測驗約30 min。如A2 型選擇題：病人男，55 歲，劇烈咳嗽后吐血100 mL，伴上腹部疼痛，病人無慢性腹痛病史。最可能的診斷是食管賁門黏膜撕裂癥。該題涉及賁門撕裂與上消化道出血的知識聯系。通過變式案例操練，能夠促進護生進一步整合多系統間的知識，提高護生的問題解決能力。

2.1.2.5 融會貫通 護生在課堂教學過程中初次應用新知識解決問題后，還需進一步在臨床真實案例情境中靈活選擇和應用新知識，以全面理解并融合各方面知識[20]。教師需為護生創造靈活應用新知識的機會。課堂教學結束后，護生登錄e-教學平臺，在內科護理案例庫中學習其他病因的類似案例（如肝硬化或糜爛性出血性胃炎引起的上消化道出血案例），案例來源于臨床真實、完整的病例，更貼近現實護理情況，護生通過學習病情動態變化實踐整體護理[11]。自學結束后在e-教學平臺課程“討論區”發布案例學習收獲。教師通過“討論區”引導護生思辨交流，不斷反思、完善、提高，從而實現對新知識的靈活運用、觸類旁通。

2.2 對照組教學方法 對照組采用常規教學方法，課前教師按照教學大綱制訂教學目標及教學計劃，制作課程幻燈片，幻燈片包含所學案例涉及的系列理論知識、案例簡介兩部分。課前將課程內容告知護生，要求復習相關內容。課上前1/3 時間教師按照備課內容借助多媒體等教具講授，目的是將多系統理論知識串聯起來，使護生能夠對所學案例相關知識有所了解，為其在接下來的案例討論中奠定知識基礎（60 min）；之后給出護生用的案例，護生8 人一組從評估、診斷、計劃3個方面開展案例討論（50 min），接著每組匯報如何評估病人，根據評估結果做出正確的護理診斷，并為病人制定護理計劃的具體內容（60 min），最后教師點評總結（30 min）。

2.3 教學效果評價

2.3.1 課程考核成績 實踐教學課程結束后，兩組護生參加相同試卷的閉卷考試，由研究組編制題庫。試卷題型為：10 道病例摘要型選擇題（20 分）、5 道病例組型選擇題（20 分）、2 道案例分析題（60 分），總分100分。案例分析題中，考生需根據病情簡介進行護理評估（15 分），提出護理診斷及措施（30 分），進行健康教育（15 分）。由教師流水閱卷，并有統一參考標準。

2.3.2 評判性思維能力 采用由彭美慈等[21]修訂的評判性思維能力測量表中文版（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）進行測評。量表包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統化能力、求知欲、自信心、認知成熟度7 個維度，每個維度10 個條目，共70 個條目。采用Likert 6 級計分法，從非常不贊同到非常贊同依次計1～6 分，總分為70～420分。該量表的Cronbach's α 系數為0.90。由任課教師在開課前和課程結束后通過問卷星平臺統一發放，兩次問卷有效回收率均為100%。

2.3.3 教學有效性評價 采用孫文波[22]主編的新課程有效教學評價表評價課堂教學的有效性。由課題小組未代課的其他教師旁聽，并從護生和教師兩個維度評價。護生維度包括學習目標（10 分）、學習過程（30分）、學習效果（20 分）3 個項目，主要評價學習目標的達成度、護生活動的參與度及問題解決的介入水平；教師維度包括課堂環境營造（10 分）、教學策略（20 分）、技術運用（10 分）3 個項目，主要評價教師角色的把握及教學策略和媒體的運用。該量表的Cronbach's α 系數為0.89。

2.4 統計學方法 研究數據由雙人錄入，應用SPSS 25.0 統計軟件進行χ2檢驗、t 檢驗、秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 兩組護生課程考試成績比較(見表1)

表1 兩組護生考試成績比較（±s） 單位：分

表1 兩組護生考試成績比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P人數62 61病例摘要型選擇題19.03±1.24 16.23±1.68 10.547＜0.01病例組型選擇題18.10±1.42 17.25±2.04 2.688＜0.01案例分析題總分 護理評估 護理診斷及措施 健康教育53.87±2.79 49.26±3.61 9.650＜0.01 14.00±0.96 12.46±1.39 7.143＜0.01 26.47±2.58 23.90±3.24 4.861＜0.01 14.40±0.74 12.90±0.94 9.858＜0.01總成績91.00±3.64 82.74±3.89 13.639＜0.01

3.2 兩組護生評判性思維能力得分比較（見表2）

表2 兩組護生不同時間評判性思維能力各維度比較（±s） 單位：分

表2 兩組護生不同時間評判性思維能力各維度比較（±s） 單位：分

時間開課前人數62 61結課后組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 62 61尋求真相38.68±5.49 38.58±5.52 0.124＞0.05 41.98±7.45 39.37±5.90 2.638＜0.05開放思想38.39±7.08 37.75±3.98 0.798＞0.05 41.69±7.28 38.71±6.50 3.198＜0.05分析能力39.39±5.71 37.58±4.12 1.154＞0.05 42.09±8.01 37.91±5.69 4.184＜0.05系統化能力41.69±7.59 40.59±6.39 1.128＞0.05 44.92±6.90 41.98±7.40 2.598＜0.05自信心42.88±7.85 41.80±7.64 0.951＞0.05 45.89±7.57 42.80±7.88 2.601＜0.05求知欲38.68±6.49 39.69±6.75-1.018＞0.05 41.13±6.89 38.56±7.60 2.401＜0.05認知成熟度36.76±6.86 38.39±6.98-1.597＞0.05 38.94±6.98 37.61±6.40 1.732＜0.05

3.3 兩組課堂教學有效性比較（見表3）

表3 兩組課堂教學有效性比較[M(P25,P75)] 單位：分

4 討論

4.1 首要教學原理提高了護生的知識建構能力 表1 顯示，觀察組護生考試成績高于對照組（P＜0.01），說明首要教學原理有助于提高護生相關知識掌握程度，提升構建護理知識體系的能力。不僅在單選題型即知識識記部分（涵括摘要型、病例組型選擇題）有所提高，在案例分析題即需理解知識并綜合評估與決策的部分（涵括護理評估、提出護理診斷及措施、健康教育）得分也顯著提升。可能原因為：首先，在激活舊知階段，課前小組制作思維導圖時，護生會注重探索案例相關的各系統知識間的關聯，形成結構化知識；因以精簡文字及圖像呈現，能夠組織大量有關病例信息，歸納、總結的過程即回顧復習。因此，護生會在理解知識的基礎上加深記憶，提高對知識的掌握程度。其次，課中激活舊知和示證新知階段，教師根據護生匯報的案例學習內容去講解其未提到或課本上涉及較少的臨床知識，能夠聯結新、舊知識，幫助護生進一步梳理、歸納案例相關知識；應用新知階段，護生通過變式案例題測驗首次將新知識運用于實踐，對實踐護理程序有了一定的認識；融會貫通階段，護生基于e-教學平臺學習類似案例，再次實現實踐整體護理，通過多次實踐，護生護理知識體系的構建更為系統化、結構化，護理程序內容更為全面、詳盡，提出的護理措施更具針對性，護生在案例分析題即需綜合理解做出決策的部分得分提升顯著。最后，觀察組護生基于e-教學平臺實現更多網絡資源的自學與討論，學習環境輕松，學習投入度相對較高[23]，學習效率高。

4.2 首要教學原理有助于培養護生評判性思維能力 表2 可見，觀察組護生評判性思維能力的7 個維度得分均高于對照組（P＜0.05），提示首要教學原理有助于評判性思維能力培養。評判性思維是對某些特定情景下的特定問題采用科學方法進行邏輯推理、分析、評價的判斷過程[24]。評判性思維是一個抽象的思維技巧，強調讓護生在親身實踐解決問題的過程中反復練習和使用[25]。以教師講授為主的案例教學為單向知識傳遞，案例討論時間較短，護生不能很好地整合各系統知識，可能會導致知識點混亂而產生厭學情緒。對照組教學后，護生認知度和求知欲下降。但基于首要教學原理的案例教學能夠給護生更多鍛煉思維的機會。首先本研究所學案例來源于臨床真實案例，護生意識到所學內容與人的健康、職業生涯息息相關，激發其求知欲。其次聚焦問題環節，護生圍繞學習任務單對各種資源自主分析學習，小組討論繪制思維導圖呈現案例分析的思維過程，有效鍛煉其提取、分析并綜合信息的能力，促進邏輯思維的構建，有效提升尋找真相及分析能力；示證新知環節，教師針對護生案例匯報內容給予鼓勵，并通過類比展示新知識，讓護生在類比中觀察、聯想，尋找與已學知識間的內在聯系，增強了護生對自主學習成果的自信心，提高了其開放思想能力；應用新知識和融會貫通環節中，護生通過變式案例操練，從各個視角領會并整合學習內容，做到舉一反三，有利于培養系統化思維。

4.3 首要教學原理提高了課堂教學的有效性 表3結果顯示，觀察組6 個條目得分均高于對照組（P＜0.001），說明首要教學原理能夠有效提高課堂教學的有效性。課堂教學有效性指護生學習目標明確，課堂參與度廣，可以靈活運用新知識解決護理問題；教師能夠營造民主、積極的學習環境、運用多種策略結合多媒體引導護生實踐整體護理[26]。分析教學有效性提高的原因可能為：教師在創設完整任務時能貼近護生知識儲備情況，合理分解問題序列，形成學習任務單，故護生學習目標更為明確且更樂于參與。課前小組合作學習，護生更愿意表達自己的觀點，激發學習動機；課中護生通過幻燈片形式展示案例，提出臨床護理路徑內容，實踐整體護理。教師課中講解新知識結合圖片、動畫或文字等媒介由扶到放，給護生適時全面的指導，營造了輕松溫暖、積極向上的學習環境，課堂教學滿意度提高；課后通過e-教學平臺討論區的案例交流，護生能進一步應用并整合知識，提升靈活運用新知識解決問題的能力，達到教學效果。

5 小結

在內科護理學實踐課程中應用首要教學原理，突出了護生在學習中的主體地位，激發了其學習主動性和積極性，促使護生理論聯系實際，實現完整任務下教學知識點的銜接，提高課堂教學的有效性，豐富了護理案例庫應用于護理教育的實踐經驗。但本研究更偏重理論學習；對于護理本科生課后e-教學平臺學習情況不能較好地監督評價。因此，如何將首要教學原理與內科護理學實踐教學及網絡資源更好地融合，培養社會所需的現代化高素質護理人才還需進一步的研究。