呼吸引導(dǎo)足踝主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)在骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用

馮素娟，石太梅

（如皋市人民醫(yī)院，江蘇226500）

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，指病人深靜脈中血液異常凝結(jié)，進(jìn)而在靜脈管腔內(nèi)發(fā)生栓塞，最終導(dǎo)致靜脈血無(wú)法正常回流等現(xiàn)象[1-2]。DVT 的臨床癥狀主要包括下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、全身低熱，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)肺栓塞等現(xiàn)象[3]。DVT 不利于病人的早期康復(fù)，肺栓塞、深靜脈功能不全等并發(fā)癥還會(huì)造成病人死亡，嚴(yán)重威脅病人的生命健康[4]。據(jù)報(bào)道，每年有5 萬(wàn)～20 萬(wàn)人死于DVT 誘發(fā)的肺栓塞[5]。與此同時(shí)，DVT 的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，并逐漸成為周圍血管疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病[6]。多中心試驗(yàn)表明，實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防措施有可能將DVT 相關(guān)死亡率、肺栓塞發(fā)生率和死亡率降低至少60%[7-8]。因此，加強(qiáng)對(duì)骨科手術(shù)后病人下肢DVT 形成的預(yù)防至關(guān)重要。目前，臨床預(yù)防術(shù)后DVT 的方式包括血管內(nèi)介入治療、藥物治療、物理治療和基本預(yù)防[9]。導(dǎo)管溶栓（catheter directed thrombolysis,CDT)是最常用的方法之一，通過(guò)向血栓形成的靜脈導(dǎo)管輸注高劑量血栓溶解劑，從而破壞血凝塊，同時(shí)最大限度地減少全身血栓溶解劑暴露[10]。如病人不能手術(shù)或選擇保守療法，使用肝素或口服抗凝藥治療是目前預(yù)防DVT 復(fù)發(fā)最常用的方法。低分子量肝素(LMWH)是預(yù)防DVT 的首選藥物，具有半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、出血風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)，與普通肝素院內(nèi)治療效果相近，與其他抗凝藥物相比，LMWH 整體療效更高。同時(shí)研究證明，中度DVT 病人可在家中治療的潛在優(yōu)勢(shì)[11]，但藥物治療有一定的局限性，如可能增加圍術(shù)期出血和相關(guān)并發(fā)癥，而且不能阻止血栓后綜合征，DVT 治療后還會(huì)復(fù)發(fā)[12-13]。物理治療近幾年逐漸成為研究熱點(diǎn)[14]。據(jù)報(bào)道，踝關(guān)節(jié)的自主運(yùn)動(dòng)可以使腓腸肌有節(jié)律地收縮，在一定程度上提高腓腸肌內(nèi)靜脈血流速度，從而減少靜脈血流淤塞的可能[15]。研究表明，以呼吸引導(dǎo)足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)能有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流，降低靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，且該方法病人依從性好[16-17]。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓治療指南建議，對(duì)骨科術(shù)后DVT 住院病人可采用物理治療方法聯(lián)合藥物治療[18]。據(jù)報(bào)道，機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高療效[19]。因此，本研究擬通過(guò)以呼吸引導(dǎo)足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)加速靜脈血流速度，以期達(dá)到預(yù)防骨科手術(shù)后下肢DVT 形成的作用，同時(shí)比較了LMWH 治療、足踝主動(dòng)性屈伸運(yùn)動(dòng)及聯(lián)合應(yīng)用LMWH 治療和足踝主動(dòng)性屈伸運(yùn)動(dòng)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院進(jìn)行骨科手術(shù)的157 例病人為研究對(duì)象，其中股骨頸骨折37 例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)33 例，股骨頭壞死31 例，骨性關(guān)節(jié)炎29 例，其他27例；男84 例，女73 例；年齡45～70(55.78±5.46)歲；體重42～103(71.22±10.35)kg；體 質(zhì) 指 數(shù)(BMI)20.30～28.10(24.23±1.63)kg/m2。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審批，所有病人均自愿簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲；②簽署知情同意書(shū)；③術(shù)前彩色多普勒超聲檢查未發(fā)生下肢DVT，或術(shù)前靜脈造影呈流動(dòng)性深靜脈，無(wú)髂靜脈壓迫綜合征；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前已被確診為下肢DVT，術(shù)前檢查顯示肝功能異常，使用LMWH 后有血小板減少史或?qū)MWH 過(guò)敏者，近期有膝關(guān)節(jié)化膿性感染史，膝關(guān)節(jié)伸肌遠(yuǎn)處未愈合感染，骨折或功能嚴(yán)重喪失，由肌無(wú)力引起的繼發(fā)性重力畸形，一般健康狀況不佳；②腦血栓、腦卒中、高血壓、高血脂和糖尿病等其他血栓類疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③惡性腫瘤病人；④臨床資料不全者對(duì)入選實(shí)驗(yàn)組病人，在實(shí)驗(yàn)前介紹以呼吸引導(dǎo)的足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)的益處、操作步驟及注意事項(xiàng)，取得病人同意后，指導(dǎo)病人做足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)不愿接受或要求中途退出者予以排除。

1.2 分組 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組(40例)、LMWH 組(38 例)、踝 關(guān) 節(jié) 運(yùn) 動(dòng) 組(40 例)和 聯(lián) 合 組（39 例)。4 組病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 4 組病人一般資料比較

1.3 治療方案 所有病人術(shù)前均未使用抗凝劑和止血藥。術(shù)后病人恢復(fù)下肢肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能后，即鼓勵(lì)病人進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。對(duì)照組：術(shù)后給予常規(guī)治療和護(hù)理。LMWH 組：在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，從術(shù)后第1天起，病人每天1次皮下注射LMWH4 000 U，直到術(shù)后7 d。體重＜50 kg 者用0.3 mL，體重≥50 kg者用0.4 mL。出現(xiàn)非手術(shù)部位出血、血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L、肝功能異常應(yīng)立即停止LMWH 注射。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組：術(shù)后病人在接受常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，進(jìn)行呼吸引導(dǎo)的足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，病人平臥位安靜休息30 min，然后在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)足踝關(guān)節(jié)背伸30°運(yùn)動(dòng)(使跗背部最大限度地遠(yuǎn)離小腿后部的肌肉群)，呼氣時(shí)放松，每分鐘20 次，4 min為1 組，間歇10 min 重復(fù)進(jìn)行，每天訓(xùn)練3 次，早晨7 組，下午7 組，晚上6 組，07:00 開(kāi)始，22:00 后休息，至術(shù)后第7 天結(jié)束。聯(lián)合組：病人接受LMWH 注射期間在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下實(shí)施呼吸引導(dǎo)的足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 下肢DVT 發(fā)生率 術(shù)后由醫(yī)護(hù)人員每天觀察和記錄病人是否出現(xiàn)下肢DVT 體征及相關(guān)癥狀，如出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹現(xiàn)象、下肢深靜脈走向出現(xiàn)壓痛、皮膚色澤和溫度發(fā)生變化、淺靜脈擴(kuò)張，對(duì)雙側(cè)下肢深靜脈進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。確診DVT 病人按照心血管內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)采取相應(yīng)的治療措施，防止肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4.2 下肢周徑 病人仰臥，雙腿伸直，用無(wú)彈性軟皮尺測(cè)量病人肢體周徑，于術(shù)前1 d 和術(shù)后第7 天分別在距髕骨上緣15 cm 處測(cè)量大腿周徑，距髕骨下緣15 cm 處測(cè)量小腿周徑。周徑差=患肢周徑-健肢周徑。腫脹指數(shù)=周徑差/健肢周徑×100%。

1.4.3 凝血功能指標(biāo) 所有病人分別于手術(shù)前、手術(shù)后第7 天早晨檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，包括纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、凝 血 酶 原 時(shí) 間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activeated partial thromboplasting time,aPTT)。

1.4.4 靜脈血流速度和血管內(nèi)徑 病人取平臥位，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，檢測(cè)由超聲科同一醫(yī)生完成。找出腹股溝韌帶位置標(biāo)記，在腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的內(nèi)側(cè)找到股靜脈及大隱靜脈，在大隱靜脈匯入股靜脈入口處下l cm 進(jìn)行股靜脈血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。每組病人分別在手術(shù)前、手術(shù)后第7 天早晨進(jìn)行下肢血流測(cè)定。測(cè)量期間，病人雙腿放松并伸直，測(cè)量股靜脈血流速度和血管內(nèi)徑。

1.4.5 療效 治療后7 d 進(jìn)行療效評(píng)估。顯著：下肢靜脈曲張的癥狀和體征完全消失，血栓完全溶解，髂骨和股靜脈未見(jiàn)反流，超聲證實(shí)肢體腫脹跡象消失或幾乎消失，下肢周徑差異＜1 cm；有效：癥狀和體征消失，大多數(shù)血栓形成溶解，髂骨和股靜脈再通在很大程度上通過(guò)超聲檢查證實(shí)，下肢周徑差異＜1 cm；改善：癥狀和體征基本消失，站立時(shí)水腫緩解，部分血栓溶解，部分實(shí)現(xiàn)髂骨和股靜脈再通，如超聲檢查證實(shí)側(cè)支循環(huán)顯著，下肢周徑差異仍＞1 cm，但與治療前相比顯著減少；無(wú)效：治療后下肢周徑差異沒(méi)有任何改善，甚至惡化。

1.4.6 隨訪 所有病人通過(guò)門診、電話或微信方式進(jìn)行4～12 個(gè)月隨訪，記錄病人靜脈曲張復(fù)發(fā)率和隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組均值比較采用t 檢驗(yàn)，多組均值比較采用ANOVA 檢驗(yàn)。分類資料以百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組病人手術(shù)前、后血流速率和血管內(nèi)徑比較（見(jiàn)表2）

表2 4 組手術(shù)前、后血流速率和血管內(nèi)徑比較

2.2 4 組病人手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（見(jiàn)表3）

表3 4 組病人手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3 4 組病人手術(shù)前后下肢周徑和腫脹指數(shù)比較 (見(jiàn)表4）

表4 4 組病人手術(shù)前后下肢周徑和腫脹指數(shù)比較

2.4 4 組病人術(shù)后治療效果比較（見(jiàn)表5）

表5 4 組病人術(shù)后治療效果比較 單位：例（%）

2.5 4 組病人術(shù)后下肢DVT 發(fā)生率比較（見(jiàn)表6）

表6 4 組病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.6 4 組病人術(shù)后肢體靜脈曲張復(fù)發(fā)、隱神經(jīng)損傷發(fā)生情況比較(見(jiàn)表7)

表7 4 組病人術(shù)后肢體靜脈曲張復(fù)發(fā)、隱神經(jīng)損傷發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

DVT 常見(jiàn)于骨科手術(shù)后，血液高凝狀態(tài)，靜脈血流速度慢、血管壁損傷是靜脈血栓形成的3 個(gè)主要因素。近年來(lái)，DVT 的發(fā)病率持續(xù)升高，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療，會(huì)嚴(yán)重影響病人的預(yù)后和生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致病人殘疾和死亡[20-22]。因此，如何預(yù)防骨科手術(shù)后DVT 的發(fā)生顯得越來(lái)越重要。王娟等[23]報(bào)道，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練對(duì)骨科術(shù)后DVT 的形成有一定的預(yù)防作用。本研究重點(diǎn)探討了以呼吸引導(dǎo)足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)對(duì)骨科手術(shù)后病人下肢DVT 形成的預(yù)防作用，并通過(guò)對(duì)比分析了LMWH 治療、足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)治療和聯(lián)合治療對(duì)預(yù)防下肢DVT 的療效。本研究發(fā)現(xiàn)：LMWH 治療組、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組和聯(lián)合組病人下肢DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。提示，骨科術(shù)后病人給予LMWH 和足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)可降低下肢DVT 發(fā)生率。Howard 等[24]報(bào)道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后LMWH 能夠有效預(yù)防DVT 發(fā)生，其效果優(yōu)于普通肝素或法華林，而且出血風(fēng)險(xiǎn)更低。何書(shū)勤[25]報(bào)道，早期護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防和降低外科術(shù)后病人下肢DVT 發(fā)生率。多項(xiàng)研究表明，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能夠預(yù)防下肢術(shù)后DVT 發(fā)生率[26-27]。以呼吸引導(dǎo)的足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)能有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流，降低靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與LMWH 治療組比較，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組和聯(lián)合組下肢DVT 發(fā)生率降低(P＜0.05)。盡管聯(lián)合組下肢DVT發(fā)生率比踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組低，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chylarecki 等[28]發(fā)現(xiàn)，采用LMWH 治療創(chuàng)傷病人DVT 發(fā)生率為21.6%，但隨著間歇充氣加壓Arthroflow 裝置的加入，這一比例降至2.3%，并且可以降低LMWH 的劑量。聯(lián)合使用LMWH 和間歇充氣加壓可以降低髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)的發(fā)生率，并且具有良好的安全性[29]。本研究也表明，聯(lián)合使用LMWH 和足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)在預(yù)防DVT 發(fā)生方面優(yōu)于單獨(dú)使用LMWH。此外，肢體腫脹指數(shù)和凝血功能指標(biāo)也是骨科術(shù)后常用的觀察指標(biāo)[30]。通過(guò)比較4 組病人下肢周徑發(fā)現(xiàn)，4 組病人術(shù)前大腿和小腿的周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而LMWH 治療組、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組和聯(lián)合組病人術(shù)后大腿和小腿的周徑小于對(duì)照組(P＜0.05)，腫脹程度較對(duì)照組明顯改善(P＜0.05)，凝血功能指標(biāo)Fbg、PT、aPTT 也優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明LMWH 和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)均能促進(jìn)血液循環(huán)，降低凝血因子，改善肢體腫脹。早期研究表明，LMWH 有較強(qiáng)的抗血栓作用，副作用少，且能促進(jìn)血液流動(dòng)，改善血液黏稠度，對(duì)血小板的數(shù)量和功能影響較弱，可廣泛用于臨床[31-32]。LMWH 主要通過(guò)刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血抑制物和纖溶酶原活化物，從而抑制凝血途徑并對(duì)血栓溶解起著間接協(xié)同作用[33]。骨科手術(shù)后病人體內(nèi)凝血因子增多，增加DVT形成的概率[34]。張嵐等[26]研究表明，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可能通過(guò)降低纖溶酶原激活物抑制劑，增強(qiáng)纖溶活性，從而預(yù)防下肢手術(shù)后DVT。本研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)可以改善病人機(jī)體凝血功能指標(biāo)，在一定程度上降低形成下肢DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，與徐海君[35]的研究結(jié)果一致。足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)與深呼吸運(yùn)動(dòng)同步進(jìn)行時(shí)具有協(xié)同作用，胸腔的負(fù)壓作用及下肢的“肌肉泵”作用相結(jié)合，增加了下肢靜脈回流血量，有效預(yù)防DVT的發(fā)生[15-16]。本研究表明，手術(shù)后血流速度較術(shù)前顯著增加(P＜0.05)；與對(duì)照組比較，LMWH 治療組、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組和聯(lián)合組血流速度和血管內(nèi)徑均顯著改善(P＜0.05)；結(jié)果顯示，3 種治療方法對(duì)預(yù)防下肢DVT 有一定的作用。術(shù)后4 組病人的靜脈曲張復(fù)發(fā)率和隱神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)報(bào)道，當(dāng)患有癌癥和急性靜脈栓塞癥的病人接受肝素治療時(shí)，復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[36]。空氣壓力治療儀（IPC）治療病人觀察到DVT 風(fēng)險(xiǎn)降低的趨勢(shì)，盡管2.2%的重癥病人在IPC 治療后仍然出現(xiàn)深靜脈和近端靜脈血栓形成[37]。本研究顯示，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組病人與LMWH 組病人比較，DVT 發(fā)生率明顯下降，對(duì)DVT 的預(yù)防效果優(yōu)于LMWH，顯示了足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)的功效。因?yàn)樽沲钻P(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)在不同方向上的纏繞和拉伸，并改變關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力。此外，足踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無(wú)疑將加速血液流動(dòng)，減少血液淤滯，改善血液凝固狀態(tài)，避免血栓形成。另外，與術(shù)前相比，3 個(gè)實(shí)驗(yàn)組病人大腿、小腿周徑和腫脹指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明3 種治療方法在下肢周徑和腫脹指數(shù)改善方面均有療效。

4 小結(jié)

以呼吸引導(dǎo)的足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)可以降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率，改善病人的凝血狀態(tài)，增強(qiáng)血液循環(huán)和新陳代謝。踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)是一種有效、無(wú)創(chuàng)、安全的治療方法，無(wú)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[38-39]。另外，2012 年ACCP 指南建議對(duì)骨科術(shù)后出現(xiàn)DVT 的住院病人應(yīng)用物理治療方法聯(lián)合藥物治療，同時(shí)要注意防范出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組與踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)組預(yù)防下肢靜脈血栓形成方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是病人樣本數(shù)不夠大或比較分析存在一定的局限性所致。因此，期待進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為臨床應(yīng)用提供進(jìn)一步證據(jù)指導(dǎo)。