針刺配合雷火灸治療脾虛泄瀉型腸易激綜合征臨床療效觀察

李聰

(遼寧中醫藥大學附屬第三醫院大腸外科，遼寧 沈陽 110003)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，以下簡稱IBS)是一類臨床常表現為腹脹、腹痛、排便習慣或是大便性質改變，且胃腸道功能亦或是結構未見異常的腸道功能紊亂性疾病癥候群。IBS的癥狀可出現間歇發作，或持續反復發作，對患者生活質量造成相當大的影響 。目前西醫針對IBS并無特效療法，我們研究團隊運用針刺配合雷火灸治療脾虛泄瀉型IBS臨床效果顯著，同時以腦腸肽為切入點，觀察針刺配合雷火灸對脾氣虧虛型IBS患者癥狀及相關治療變化的影響，試圖從腦腸肽的角度探討針刺聯合雷火灸治療脾虛泄瀉型IBS可能的機制。

1 資料

1.1 病例資料

90例患者均來自遼寧中醫藥大學附屬第三醫院2017年9月—2018年6月期間的門診。以隨機法分為西藥組、針刺組、針灸組,每組30例。其中針刺組脫落1例,西藥組脫落2例。脫落病例不納入統計分析。各組一般資料比較，無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者基線水平比較

1.2 診斷標準

參照2006年美國胃腸病周期間正式公布的IBS Rome Ⅲ診斷標準[1]：在最近的3個月內每月至少有3天出現反復發作的腹痛或腹部不適，并有包括下述癥狀中的2個及以上：①排便頻率的改變；②糞便性狀的改變，稀便(糊狀便)或水樣便占大便量≥25%，硬便或塊狀便占大便量<25%；③排便后癥狀改善。在診斷前6個月出現癥狀。最近3個月出現的癥狀符合上述診斷標準。

中醫診斷標準參照國家藥監局2002年公布實施的《中藥新藥臨床研究指導原則》中的泄瀉脾氣虛證診斷標準：①主癥：大便時溏時泄，飲食稍有不慎即發或加重，舌質淡。②次癥：食后腹脹，食欲不振，倦怠乏力，神疲懶言，苔薄白，脈細弱[2]。

1.3 納入標準

①符合IBS腸型腹瀉診斷標準；②腹瀉出現頻率至少每周2 d；③符合泄瀉脾氣虧虛證診斷標準；④年齡在18～60歲之間；⑤簽署知情同意書；⑥已參加其他藥物臨床試驗患者；⑦近2周內未曾服用相應治療藥物或是采用其他療法者。

1.4 排除標準

①年齡在18歲以下或60歲以上者；②大便帶膿血和/或黏液，疑為腫瘤、痢疾或慢性非特異性潰瘍性結腸炎患者；③合并有心血管、腎臟和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；④婦女妊娠期；⑤在治療過程中出現嚴重的不良反應，無法繼續治療者；⑥近3個月參與過其他臨床研究者；⑦未簽署知情同意書者。

1.5 剔除及脫落標準

①不符合納入標準，但被納入者；②依從性差，不遵從醫囑者，或中途改用其他療法者；③治療過程中發生嚴重并發癥及不良反應，應及時終止本次試驗。

1.6 剔除及脫落病例處理

①當有受試者脫落后，主管人員應當盡早與受試者取得聯系，詢問脫落原因及理由，盡可能記錄最后一次治療時間，以完善試驗評估項目；②受試者因治療無效或效果不顯著，或是產生嚴重不良反應的，醫護人員應該及時采取相應措施。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 西藥組

西藥組口服匹維溴胺(得舒特,法國蘇威制藥廠),每日3次,每次50 mg，4周為1個療程。

2.1.2 針刺組

針刺組患者選穴為百會、中脘、天樞、足三里等。依據虛實不同，施以相應的補瀉手法。每日1次,4周1個療程。

2.1.3 針灸組

針灸組患者采用針刺組基礎上加灸天樞、關元兩穴位。將雷火灸艾柱條點燃后放入灸盒中，距離皮膚2～3 cm處灸至皮膚發紅，連續施灸3壯，約50 min。每日1次，4周為1療程。

囑三組所有參與試驗的患者調節情志，保持良好的心理環境，保持樂觀，消除悲觀、抑郁、緊張等不良情緒，樹立戰勝疾病的信心。飲食宜清淡、易消化，忌酒、油膩及辛辣刺激食物。

2.2 血清SP、VIP及5-HT表達測定

分別于治療前及完成療程后抽取患者空腹血5 mL，取血清注入EP管內，置于-70 ℃低溫冰箱保存。按照說明書操作，用ELISA法測定各組患者血清SP、VIP、5-HT蛋白活性表達水平。

2.3 療效評價標準

2.3.1 IBS各癥狀評分標準

IBS癥狀積分由總體感覺、腹痛/腹部不適、腹脹、排便急迫感、排便次數、大便性狀6個維度組成，分值在0～3分之間，分值越高IBS癥狀越嚴重。

2.3.2 生活質量評價

采用Patrick等[3]首創的IBS-QOL專用量表,該量表由8個維度包含34個條目,每一維度得分轉化值均在0～100分之內,得分越高生活質量越高。分別于治療前、后記錄觀察。

2.3.3 療效指數

采用尼莫地平法計算療效指數(therapeuticindex,TI)。TI=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈:TI≥95%。顯效:TI為70%～94%。有效: TI在30%～69%之間。無效:TI<30%。

2.4 統計學方法

3 治療效果

3.1 各組療效比較

西藥組有效率為82.1%，針刺組為89.7%，針灸組為93.3%,其中針刺組、針灸組總體療效優于西藥組(P<0.05)。而針灸組與針刺組兩組間未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組療效比較 (例)

3.2 各組治療前后主要癥狀積分比較

治療前各組IBS癥狀積分未見明顯差異(P>0.05)，治療后發現西藥組、針刺組及針灸組IBS癥狀均有顯著改善，其中針刺組和針灸組顯著高于西藥組(P<0.05,P<0.01)。以針灸組療效最佳。見表3。

3.3 各組治療前后生活質量評分比較

見表4。各組在治療前IBS-QOL評分未見明顯差異(P>0.05)，治療后各組積分均有顯著下降(P<0.01)，其中針灸組治療前后生活質量評分差值顯著高于其余兩組 (P<0.01)。

表3 三組治療前后主要癥狀積分比較分)

注:與同組療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與西藥組比較,☆☆P<0.01;與針刺組比較,◇P<0.05,◇◇P<0.01

表4 各組治療前和治療后IBS-QOL評分比較分)

注:與西藥組比較,☆P<0.05,☆☆P<0.01;與針刺組比較,◇◇P<0.01

3.4 各組患者血清SP表達水平比較

見表5。各組治療前SP表達未見明顯差異，治療后各組SP表達均顯著下降，其中針刺組、針灸組均優于西藥組(P<0.01)，針刺組與針灸組組間未見明顯差異。

表5 各組治療前后血清SP表達比較

注:與同組療前比較,**P<0.01;與西藥組療后比較,☆☆P<0.01

3.5 各組治療前后血清VIP表達比較

見表6。各組治療前VIP表達未見明顯差異，治療后各組VIP表達均顯著升高，其中針刺組、針灸組均優于西藥組(P<0.01)，針刺組與針灸組組間比較VIP表達未見明顯差異。

表6 各組治療前后血清VIP表達比較

注:與同組療前比較,**P<0.01;與西藥組療后比較,☆☆P<0.01

3.6 各組治療前后血清5-HT表達水平比較

見表7。各組治療前5-HT水平未見明顯差異，治療后各組5-HT水平均有顯著下降(P<0.01)，其中針刺組、針灸組優于西藥組，且針刺組、針灸組組間比較未見明細差異。

表7 各組治療前后血清5-HT表達比較

注:與同組療前比較,**P<0.01;與西藥組療后比較,☆☆P<0.01

4 討論

腸易激綜合征發病因素復雜，概括來講包括社會心理因素、動力因素以及內臟感覺因素，在這些因素的誘導下人體腸道敏感性增加，消化道內分泌及動力異常，出現以腹痛、腹脹、排便習慣改變為主要臨床表現的病理癥狀。據流行病學統計,西方發病率為8%～23%,亞洲國家為5%～10%[4-6]。近幾年研究發現,IBS與精神心理因素、內臟敏感性、飲食欠耐受有關，其中以精神心理因素最常見[7]。有研究指出某些疾病患者會存在特定的性格特征趨勢，而胃腸功能性疾病也有著其特定的性格趨勢[8]。研究表明IBS患者性格內向多伴有焦慮抑郁傾向[9]?，F階段西醫針對IBS并無特效療法，一般采用對癥治療，常用藥物包括止瀉劑、導瀉劑、腸道動力感覺調節劑、微生態制劑或是抗抑郁藥物。這些藥物對IBS癥狀的緩解能起到一定的作用，但作用效果單一，并且長期服用副作用較大，故臨床推廣應用方面均受到一定的限制[10]。

現代研究指出胃腸道功能由中樞神經、自主神經以及腸神經共同調控(神經—內分泌網)，這一調控體系被稱作為腦腸軸。正是因為這種復雜而精確的調控機制，使得胃腸道能隨著外環境的變化而做出相應的調整，發揮其正常的生理功能。但也由于這種調控機制，當其中任意環節出現異常時，都會引起胃腸道功能紊亂，其中最常見的為心理因素對胃腸道的作用影響[11]。腦腸肽就是一種能夠雙向傳遞信息的小分子多肽[12]。其中對胃腸道有促進作用的腦腸肽有胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、P物質(SP)等，而對胃腸道有有抑制作用有血管活性肽(VIP)、生長抑素(SS)以及促胰液素等。研究指出SP可以促進胃腸蠕動，加強胃腸平滑肌收縮，促進小腸推進轉運內容物以及刺激腸道內黏膜水份及電解質的分泌[13-14]。VIP作為腸道內主要的抑制神經遞質之一，主要通過與VIP受體結合，激化腺苷環化酶并接到cAMP發揮其抑制胃內平滑肌收縮的作用[15-16]。研究表面隨著腸道內VIP、SP的水平降低，IBS腹瀉癥狀會有明顯好轉[17]。5-HT能夠促進胃腸道運動，提高內臟敏感性，促進內臟分泌同時抑制液體吸收[18]。

中醫學從整體觀出發，在辨證論治理論指導下治療本病不僅在療效方面取得很好成效，而且在控制本病復發率、改善患者臨床癥狀以及提高生活治療方面較西醫有明顯優勢，同時運用中醫治療本病時不良反應發生率低、毒副作用小，患者易于接受。根據2017年《腸易激綜合征中醫診療專家共識》本病屬中醫學中“腹痛”“泄瀉”“便秘”等疾病范疇，以腹痛、腹部不適為主癥者，應屬于“腹痛”范疇，可命名為“腹痛”；以大便糞質清稀為主癥者，應屬于“泄瀉”范疇，可命名為“泄瀉”；以排便困難、糞便干結為主癥者，應屬于“便秘”范疇，可命名為“便秘”[19]。其中泄瀉之癥，其病因多與感受外邪、飲食所傷、情志失調、稟賦不足、久病臟腑虛弱相關，其病機主責于脾虛濕盛，病位在腸，以濕為主病，故將IBS脾虛泄瀉證型作為研究重點[20]?！杜R證醫案指南·泄瀉》云：“凡泄瀉無不有痰有濕有寒有風，故腸內不和而生此病?！北静≈髫熡诖笮∧c，同時與脾胃肝腎等臟腑功能失調相關?！夺t貫·瀉利并大便不通論》云：“臟腑瀉利。其證多端。大抵皆因脾胃而作?！薄独m名醫類案·泄瀉》云：“人脾胃素弱，少有傷即泄瀉，此肝氣乘脾?！北静』静C為肝郁脾虛，脾虛為本，肝郁為標，肝為起病之源而脾為傳病之所。中醫對本病的治療以疏肝解郁，健脾和胃為主。研究證實腦腸肽激素水平紊亂是引起“脾虛泄瀉”關鍵所在[21]。

百會益氣升陽。中脘健脾和胃、理氣行滯，配合胃及小腸下合穴—足三里、下巨虛可起健脾和胃、調腑止瀉之效。陰陵泉健脾祛濕為脾經合穴。太沖疏肝理氣,解痙止痛為肝之原穴。關元為小腸募穴,可培補元氣。雷火灸在普通艾灸基礎上加入沉香、穿山甲、干姜、茵陳、木香、羌活、乳香、麝香等藥粉制成，溫補溫通之功效強于普通艾灸。

目前運用針灸治療IBS療效確切[22],主要優勢體現在調節IBS中胃腸道動力異常以及降低內臟高敏感性,但同時也存在相關研究量化水平參差不齊的問題[23-24]。同樣的本次研究的脾虛泄瀉型IBS也缺乏特異的臨床量化檢查及療效評判指標,故只能采用癥狀及生活質量改善情況作為判定療效的標準[25-27]。本試驗中也嘗試運用血清腦腸肽作為IBS療效評價指標，旨在通過觀察腦腸肽水平變化，評價其對胃腸道功能作用的影響。

5 小結

本次試驗研究，我們團隊觀察到針灸治療脾虛泄瀉型IBS臨床療效確切。針灸療法在改善IBS中腹痛、腹脹、排便次數增加、大便性狀改變等方面優于西藥組。同時針灸組在治療前后生活質量評分的差值均顯著高于西藥組。針刺加雷火灸治療脾虛泄瀉型IBS主要體現中醫整體觀念，以及中醫治病的多靶點作用，其優勢在于可以避免長期服用西藥產生的各種副作用。同時本臨床研究以促進胃腸動力的SP、5-HT以及抑制胃腸動力的VIP為療效觀察指標，通過試驗觀察發現，脾虛泄瀉型IBS患者血清SP、5-HT表達水平明顯升高，而血清VIP表達水平明顯下降，這可能是導致脾虛泄瀉型IBS發病的原因之一；通過治療后患者總體癥狀改善較治療前明顯好轉，血清SP、5-HT表達水平明顯下降而VIP表達水平明顯升高，表明針刺加雷火灸能夠很好的治療脾虛泄瀉型IBS，其作用機制可能與下調患者血清SP、5-HT表達水平，上調血清VIP表達水平有關，通過這一系列調控機制來抑制胃腸道運動，進而減少胃腸道內水液分泌，減弱疼痛信號傳遞，最終起到減少排便次數，改善大便性狀，緩解腹部不適的作用。本研究采用針刺配合雷火灸治療脾虛泄瀉型IBS效果顯著,本療法為自然療法，簡便效廉，且無毒副作用，有全面兼治的優點,值得臨床應用。