頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素治療伴細(xì)菌感染老年重癥肺炎臨床評(píng)價(jià)*

李長東，黃利娟，張立明

（1. 安徽省安慶市立醫(yī)院，安徽 安慶 246003； 2. 安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

肺部感染常見于老年群體，老年重癥肺炎是臨床常見的危重疾病[1-4]。由于該病癥狀呈多樣化、體征不典型，易延誤就診，多數(shù)老年人的肺臟結(jié)構(gòu)和生理功能發(fā)生退行性改變，機(jī)體免疫力低下[5-6]，加之目前普遍存在的耐藥性問題，導(dǎo)致病情進(jìn)展迅速，病死率高[7-8]。阿奇霉素（AZM）、頭孢哌酮舒巴坦（SCF）聯(lián)合用藥對(duì)于治療肺炎有重要意義，且可克服老年患者防御機(jī)能差、耐藥菌株多等缺陷，從而提高臨床療效[9]。本研究中觀察了SCF 與AZM 聯(lián)用治療伴細(xì)菌感染老年重癥肺炎的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于65 歲；臨床癥狀和體征，胸部X 線攝片或CT 掃描等影像學(xué)指標(biāo)，以及血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查均符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；痰培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果示致病菌株；無免疫功能缺陷；能配合治療，按時(shí)復(fù)診。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究擬用藥物過敏；嚴(yán)重肝、腎功能不全；外傷，糖尿病，心血管病變，惡性腫瘤，血液??；精神疾??；近期接受過免疫治療。

病例選擇與分組：選取安慶市立醫(yī)院2017年5月至2019年5月收治的伴細(xì)菌感染老年重癥肺炎患者100 例，按就診序號(hào)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各50 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝50）

1.2 方法

兩組患者均予營養(yǎng)支持，補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療，并予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉[輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020597，規(guī)格為每支1.5 g（含C25H27N9O8S21.0 g 與C8H11NO5S 0.5 g）]溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL 中，靜脈滴注，每12 h 1 次。治療組患者加用注射用阿奇霉素（Pfizer Inc.，國藥準(zhǔn)字J20140073，規(guī)格為每支0.5 g）0.5 g，溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，每24 h 1 次。兩組均連續(xù)治療14 d，治療期間不使用其他藥物。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：分別于治療前、后采集患者痰液培養(yǎng)分離菌株，包括鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等；測(cè)定菌株數(shù)，并計(jì)算細(xì)菌清除率[11]。觀察臨床癥狀體征（包括體溫、痰液顏色、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、濕羅音）復(fù)常時(shí)間。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血各3 ～5 mL，3500 r／min 離心10 min，分離得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)血清炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）和白細(xì)胞介素8（IL-8）。TNF-α 檢測(cè)試劑盒購自上海樊克生物科技有限公司，IL-6 及IL-8 試劑盒均購自深圳晶美生物工程公司，嚴(yán)格按說明書操作。

療效判定[12]：痊愈，臨床癥狀體征消失、胸部X 線攝片及實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)常；顯效，上述檢查結(jié)果明顯改善，但仍有某一項(xiàng)指標(biāo)未復(fù)常；有效，病情有所改善；無效，病情無好轉(zhuǎn)或有惡化?？傆行В饺@效。

安全性：觀察患者治療過程中惡心嘔吐、腹瀉、稀便、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（% ），n ＝50]

表3 兩組患者細(xì)菌清除情況比較（n ＝50）

表4 兩組患者臨床癥狀體征復(fù)常時(shí)間比較（±s，d，n ＝50）

表4 兩組患者臨床癥狀體征復(fù)常時(shí)間比較（±s，d，n ＝50）

組別對(duì)照組治療組t 值P 值體溫6.21±1.554.24±1.326.8420.001痰液顏色7.08±1.494.47±1.428.9660.001白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.87±1.854.32±1.347.8930.001濕羅音8.46±1.376.57±1.556.4600.001

表5 兩組患者血清炎性因子水平比較（±s，pg／mL，n ＝50）

表5 兩組患者血清炎性因子水平比較（±s，pg／mL，n ＝50）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別TNF-α IL-6 IL-8對(duì)照組治療組t 值P 值治療前202.23±26.85208.62±30.971.1020.273治療后126.22±28.59*108.37±27.42*3.1860.002治療前26.39±4.5725.09±4.611.4160.160治療后14.39±1.79*9.60±1.27*15.4320.001治療前551.36±45.73549.60±48.090.1880.852治療后221.38±31.65*208.33±30.91*2.0860.040

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（% ），n ＝50]

3 討論

重癥肺炎常由多種病菌混合感染引起，病情復(fù)雜，而抗菌藥物的長期不合理應(yīng)用升高了細(xì)菌的耐藥性，致使常規(guī)抗菌藥物難達(dá)到預(yù)期療效[13-14]。本研究結(jié)果顯示，SCF 與AZM 聯(lián)用對(duì)伴細(xì)菌感染老年重癥肺炎的療效優(yōu)于單用SCF。SCF 為復(fù)合制劑，其中頭孢哌酮有殺菌作用，能抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成[15]；舒巴坦能有效抑制β-內(nèi)酰胺酶對(duì)頭孢哌酮的破壞，從而減少不良反應(yīng)[16]。兩藥聯(lián)用抗菌效果更強(qiáng)，能更有效地發(fā)揮抗感染作用[17]。AZM 因其生物利用度高、抗菌譜廣及抗菌能力強(qiáng)，成為治療呼吸道感染疾病的常用藥物。林桂儀等[9]研究發(fā)現(xiàn)，SCF 聯(lián)用AZM 對(duì)革蘭陰性菌高危因素的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）效果顯著，與本研究結(jié)果基本一致，提示SCF 聯(lián)用AZM 可用于治療伴細(xì)菌感染老年重癥肺炎。

本研究中，患者的致病菌以革蘭陰性菌為主，主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌3 種，而革蘭陽性菌感染較少。本研究中，SCF 聯(lián)合AZM 可提高伴細(xì)菌感染老年重癥肺炎患者的總有效率和清除率，且臨床各項(xiàng)指標(biāo)（體溫、痰液顏色、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、濕羅音）的復(fù)常時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。白細(xì)胞計(jì)數(shù)是反映機(jī)體炎性水平的常用指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體存在病原菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平顯著升高，參與機(jī)體炎性反應(yīng)[18]。對(duì)于老年重癥肺炎患者的治療方案，SCF 聯(lián)用AZM 相較于單用SCF 更具優(yōu)勢(shì)，且未明顯增加不良反應(yīng)。王雷等[19]的研究顯示，對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌給予SCF 降階梯序貫治療并聯(lián)合AZM，有效控制了患者的病情，與本研究結(jié)論一致，提示SCF 聯(lián)用AZM 具有協(xié)同作用，抗菌效果更好。

重癥肺炎疾病程度與局部及全身的炎性反應(yīng)密切相關(guān)，TNF-α，IL-6，IL-8 均為反映機(jī)體炎性水平的常用指標(biāo)[20]。TNF-α 是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，是炎性反應(yīng)中出現(xiàn)最早的炎性介質(zhì)，可通過細(xì)胞表面的特異性受體傳遞信號(hào)并促進(jìn)T 細(xì)胞傳遞產(chǎn)生炎性因子，從而啟動(dòng)炎性反應(yīng)。此外，當(dāng)肺部出現(xiàn)炎癥時(shí)，IL-6 和IL-8 等敏感性炎性因子的水平會(huì)明顯上升（超過常人的200 倍），患者經(jīng)抗炎治療后，上述炎性因子水平均可恢復(fù)正常。本研究中兩組患者經(jīng)治療后的炎性因子水平均下降，且治療組下降更明顯，提示SCF 聯(lián)合AZM 有協(xié)同作用，可促進(jìn)機(jī)體的炎性因子從肺內(nèi)感染部位滲出，加速其水平的復(fù)常，抗感染效果更佳。

綜上所述，相對(duì)于單用SCF，SCF 聯(lián)合AZM 治療伴細(xì)菌感染老年重癥肺炎，患者臨床癥狀指標(biāo)復(fù)常時(shí)間更短，炎性指標(biāo)改善程度更顯著。