臨床藥師參與心衰中心規范化治療用藥分析*

李國熊，余坷坪，王 真，李 鵬，周 濤

（1. 中國科學院大學重慶醫院，重慶 400013； 2. 重慶市第六人民醫院，重慶 400060）

心力衰竭（簡稱心衰）是由于心室功能不全引起的臨床綜合征[1]。規范化的藥物治療能改善患者的臨床癥狀和生活質量，預防或逆轉心臟重構，減少再住院次數，降低死亡率[2]。但至少20%的心衰患者藥物依從性差，應重視提高其用藥管理水平[3]，臨床藥師在此方面可發揮重要作用。本研究中擬評價臨床藥師在心衰中心規范化治療用藥中所起的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]心衰診斷標準。

排除標準：紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅰ級；有腫瘤病史，現患腫瘤，或病理檢查證實有癌前病變；近期參加過任何藥物的臨床試驗。

脫落標準：失訪；研究過程中死亡。

病例選擇：納入中國科學院大學重慶醫院2018年10月至2019年9月收治的心衰患者117 例，其中男68 例，女49 例；年齡46 ～94 歲；左心室射血分數（LVEF）＜60%；NYHA 心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。

1.2 分組及干預措施

患者入院后按隨機數字表法分為干預組（75 例）和對照組（42 例）。干預組中，臨床藥師按照心衰中心建設的標準，參與醫師主導的多學科查房，急性心衰患者待血流動力學穩定后，臨床藥師根據患者基礎疾病、血壓、心律、肝腎功能等綜合因素，與臨床醫師討論，制訂個體化的心衰用藥方案，臨床藥師重點關注規范化的藥物治療方案，涉及藥物主要包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、利尿劑、強心劑（地高辛）等。臨床藥師對患者進行強化用藥教育，詳細講解用藥信息，包括藥名、劑量、時間、頻次、用藥目的、不良反應、注意事項等，為患者制訂個人專屬出院用藥卡片，培養其用藥管理能力。對照組則按心內科常規臨床路徑進行管理。

1.3 數據收集

記錄入組病例的人口學數據、生活史、心衰誘因和病因、血壓心率及檢查檢驗指標，住院期間心衰藥物治療方案，電話隨訪兩組患者出院3個月后治療心衰藥物的使用率，評估出院后的用藥依從性。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1 至表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者出院后心衰藥物使用及依從情況比較[例（%）]

3 討論

心衰藥物治療的目標，從過去的“血流動力學改善”到現在的“神經內分泌抑制”，改變衰竭心肌的生物學性質，延緩甚至逆轉心肌重構，從而改善預后。目前，臨床應用的藥物主要包括ACEI、ARB、ARNI、β 受體阻滯劑、MRA 等，均已證實能降低心衰患者的住院率和死亡率，改善預后，是治療心衰的基石[5]。但當前心衰治療與指南差距較大，用藥欠規范等情況較普遍[6]。本研究中發現，該院的ACEI 和ARB 使用率和其他心力衰竭治療現狀調查[7-8]有較大差距，主要體現在ACEI 和ARB 使用率較低，而ARNI 使用率較高。ARNI 作為一種全新作用機制的心衰治療藥物，能同時拮抗血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶，能更好地對抗神經內分泌過度激活導致的血管收縮、鈉潴留和心肌重構，表現更優的心衰治療作用[9]。基于臨床試驗和臨床實際使用研究的循證證據，近兩年指南均積極推薦使用ARNI[10-12]。但目前國內少有ARNI 臨床實際使用率等數據。

表3 兩組患者住院期間心衰藥物使用情況比較[例（%）]

本研究中臨床藥師干預組鈣通道阻滯劑（CCB）使用率低于對照組。主要原因是在入組病例中少量患者伴有嚴重的高血壓及心絞痛，對照組維持原來CCB 的降壓方案，而干預組在臨床藥師的建議下通過增加ACEI，ARB，ARNI 的劑量來降低血壓，盡量避免使用CCB，僅對伴有頑固性高血壓患者保留使用CCB。

盡管心衰藥物能有效延緩心衰的進展，但要求患者有良好的依從性和自我藥物管理能力[13]。心衰患者藥物使用依從性欠佳的原因主要是藥品不良反應、社會經濟因素及認知功能障礙[14-15]。對此，本研究中臨床藥師在患者住院期間給予了更多的藥學服務，包括強化用藥教育，尤其強調長期規范用藥的重要性，強調隨訪和及時調整藥物的重要性，淺顯易懂地解釋藥物潛在的不良反應及處理措施。同時，在為經濟狀況不佳的患者制訂藥物治療方案時推薦選用通過一致性評價的國產藥品。此外，臨床藥師推薦盡量選擇緩釋控釋制劑減少患者服藥次數，為患者制作每日服藥清單等措施來保證其用藥依從性。從隨訪數據可看出，干預組MRA 的用藥依從性高于對照組，體現了藥學干預在心衰藥物治療中所起的作用。

本研究中采用藥物使用率和依從性來間接評價抗心衰藥物的治療水平，而沒有采用藥物合理性進行評價。一方面是因為涉及藥物的項目眾多，有品種選擇、劑型、劑量、給藥頻次、藥物相互作用等；另一方面是涉及患者的因素眾多，包括個體差異、對藥物耐受程度、不良反應、經濟因素、教育等，臨床難以兼顧。因此，參考了《中國心衰中心認證標準》[16]中的質控指標“藥物的使用率”來進行評價。

《中國心衰中心認證標準》[16]基本條件與資質中明確規定，臨床藥師的職責是協助專科醫師制訂心衰患者的用藥方案，指導患者用藥。本研究結果顯示，臨床藥師在心衰中心發揮藥學服務的積極作用，特別是在為患者選擇更合適的藥物、提高用藥依從性、增強患者自我管理藥物的能力等方面。但本研究仍存在不足，如樣本量小、觀察周期短、未對合理用藥情況進行全面評價、缺少臨床療效方面的數據等。后續用藥監護和隨訪中將進一步收集相關數據驗證。