老年癡呆患者潛在不適當用藥分析*

姜 倩，范芳芳，聶繼紅△

（1. 新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000； 2. 新疆維吾爾自治區中醫藥研究院，新疆 烏魯木齊 830000）

老年癡呆為常見神經系統退行性病變[1]。我國65歲以上人群癡呆發病率約為5.14%，隨著我國人口老齡化程度的加劇，老年癡呆發病率呈上升趨勢[2]。老年癡呆患者的健康也備受關注，其基礎疾病較多，普遍存在多重用藥情況，當用藥不少于8 種時，潛在的藥物相互作用發生率達100.00%[3]。2015年版Beers 標準中列出癡呆或認知功能損害的患者應盡量避免使用的藥物，即潛在不適當用藥（PIM）。抗膽堿能認知負擔（ACB）量表于2008年首次提出，主要用于評估服用抗膽堿能藥物患者的認知損害程度，評估認知損害藥物使用率為6% ～38%[4-6]，該評估有助于降低癡呆患者的死亡率。國內基于Beers 標準的研究較多，而癡呆患者的PIM 研究及ACB 量表研究較少。本研究中基于2015年版Beers 標準及ACB 量表，對我院老年癡呆患者的藥物使用情況進行評價，以促進醫院老年患者的合理用藥。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系統抽樣法，收集新疆醫科大學附屬中醫醫院2018年1月至2019年12月收治的癡呆和（或）認知功能障礙的住院患者398 例（年齡≥65 歲）。

1.2 方法

評價標準：基于2015年版Beers 標準[7]中癡呆或認知功能障礙患者需避免使用的藥物種類及推薦級別（包括抗膽堿能藥物、苯二氮類藥物、H2受體拮抗劑、非苯二氮-苯二氮受體激動劑、抗精神病用藥，證據等級為中，推薦強度為強）及根據ACB 量表[8-9]篩選出我院使用藥品量表（詳見表1）。病歷中存在Beers 標準中提示應避免使用的藥物即為發生PIM，數量可累加。病歷中存在ACB 量表中所列認知損害藥物時根據對認知功能影響的不同進行評分，0 分為無影響，1 分為輕度影響，2 分為中度影響，3 分為重度影響。ACB 評分≥3 分為認知損害高風險。

評價方法：根據老年PIM 相關原因查詢文獻[10-13]，制訂本研究調查因素，包括年齡、性別、住院天數、診斷數量、服藥數量、科室（神經內科、干部病房、老年病科、其他）、受教育程度（文盲、小學、中學、大專及以上），癡呆分型（血管性、阿爾茨海默病，其他原因）。由于我院多為醫保患者，本研究中未納入醫保屬性分析。藥物評價由2 名中級及以上職稱藥師分別獨立完成，通過查閱電子病歷，記錄患者基本信息，包括患者病歷號、姓名、藥物用法用量及本研究制訂的調查因素，基于以上評價標準對抽樣病例中藥物使用PIM 及ACB 評分用藥進行評價及分析。

1.3 統計學處理

采用Excel 2010 軟件錄入病例信息，采用SPSS 24.0統計學軟件分析，計量資料以±s 表示，計數資料以構成比表示。采用Kappa 檢驗行一致性檢驗，范圍0 ～1，Kappa≥0.75 表示一致性較好，0.40≤Kappa ＜0.75 表示一致性一般，Kappa ＜0.40 表示一致性較差。應用多因素Logistic 回歸法篩查相關性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

398 例患者中，男239 例，女159 例；平均年齡（78.22±7.69）歲；合并用藥（7.27±3.15）種；神經內科及神志病科患者172 例，老年病科患者121 例，其他科室患者105 例；大專及以上80 例，中學及中專176 例，小學97 例，文盲45 例；住院天數≤5 d 48 例，6 ～10 d 253 例，≥11 d 97 例；診斷數量≤5 種56 例，6 ～10 種190 例，≥11 種152 例；血管型癡呆190 例，阿爾茨海默病189 例，其他（器質性癡呆或混合性癡呆）19 例。

表1 基于ACB 量表篩選的我院的藥物目錄

2.2 PIM 情況

398 例患者中，119 例（29.90% ）存在PIM，其中21 例（5.28%）存在2 種及以上PIM；78 例（19.60%）存在認知損害高風險用藥情況。詳見表2。2 種評價結果的Kappa 值為0.634，標準誤（SE）為0.044（P＜0.01），表明2 種方法評價PIM 發生的一致性一般。

表2 2 種標準評價癡呆患者PIM 發生情況（例）

398 例患者發生PIM 139 例次，PIM 種類包括抗精神病藥物、苯二氮類藥物、抗膽堿能藥物及非苯二氮類催眠藥。使用輕度認知損害藥物195 例次，重度認知損害藥物69 例次。詳見表3。

表3 2 種標準評價老年癡呆患者的PIM 分布

2.3 PIM 影響因素

由回歸系數β 及OR 值結合Beers 標準評價結果可知，住院天數、診斷數量及用藥數量與PIM 的發生呈正相關。詳見表4。結合ACB 評分評價結果可知，用藥數量與認知損害高風險的發生呈正相關，詳見表5。

表4 Beers 標準的PIM Logistic 回歸分析

表5 ACB 認知損害高風險Logistic 回歸分析

3 討論

Beers 標準于1991年首次公布，目的在于提高老年患者用藥的正確率，減少藥品不良事件的發生，保障老年患者安全合理用藥[7]。2015年版Beers 標準中重新明確了癡呆患者應避免使用的藥物種類。由于抗膽堿能活性藥物對認知功能損害明顯，有關抗膽堿能藥物的評價多基于抗膽堿能藥物量表（ADS），抗膽堿能風險量表（ARS）或抗膽堿能認知負擔量表（ACB）[14]，3 種標準評價重點各有不同。ACB 量表包括88 種具有已知抗膽堿能活性的藥物，更全面地評估了膽堿能藥物導致認知障礙的潛在不適當性[8-9]。ACB 評分≥3 分的癡呆患者出現譫妄甚至死亡的風險均明顯高于低評分者，顯示ACB 評分在預測癡呆患者藥物治療的預后中起著重要作用[5-6]。

侯凱旋等[15]的研究顯示，我國老年患者PIM 的發生率為13.3% ～82.8%（平均33.9%）。本研究結果略低于全國平均水平，可能與納入的研究人群不同相關。通過ACB 量表評價認知功能損害藥物率與國外評價結果相似。提示我院老年癡呆患者存在PIM 情況。

本研究中PIM 為139 例次，其中抗精神病藥物發生53 例次，苯二氮類藥物發生43 例次，抗膽堿能藥物發生29 例次，非苯二氮類催眠劑物發生20 例次。基于ACB 量表評價顯示，高抗膽堿能活性藥物集中在抗精神病藥物、抗焦慮藥，這與Beers 標準評價藥物相似，因此，Kappa 檢驗顯示，2 種方法評價的PIM 發生率一致性一般。其次，ACB 量表評價顯示心血管及呼吸系統常見藥物也可能引起輕度認知風險（79.49%）。該類藥物使用廣泛，單用對患者認知功能的影響較小且易被忽視，但當多種認知損害藥物同時使用時上述藥物就會對癡呆患者的認知功能產生嚴重影響。本研究中Beers標準評價得出的279 例不存在PIM 的癡呆患者中，7 例存在抗膽堿能認知高風險，聯合使用2 種評價方法對老年癡呆患者的用藥進行評價更全面。由于癡呆患者常合并有精神癥狀，抗精神病藥物及鎮靜催眠藥使用較普遍，且該類藥物會增加精神異常及譫妄，加重認知損害，因此建議合并精神癥狀或睡眠障礙的老年癡呆患者均應首選非藥物治療方案，必要時短期內可應用低劑量的非抗膽堿能藥物（如利培酮、喹硫平）治療[16]。合并焦慮的癡呆患者可選擇丁螺環酮及5-羥色胺再攝取抑制劑或5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，避免使用苯二氮類藥物[16]。Logistic 回歸分析結果顯示，住院天數、診斷數量及用藥數量與PIM 的發生率呈正相關，這與國內多數研究結果一致[17-18]，認知損害風險的研究國內尚無報道。相關性分析提示，住院時間長、罹患疾病數量多或服用藥物數量繁多的老年癡呆患者更可能出現PIM 或藥源性認知損害。

本研究實施時2019年版Beers 標準尚未發布，故選擇2015年版Berrs 標準為評價依據。對比發現，2019年版Beers 標準[19]刪除了癡呆患者禁用H2受體拮抗劑的內容，但由于本研究實施中癡呆患者均未使用H2受體拮抗劑，故對本研究評價結果無影響。

綜上所述，本研究基于Beers 標準及ACB 量表對我院老年癡呆患者用藥進行評價，結果顯示，我院老年癡呆患者存在PIM 情況。故針對老年癡呆患者，特別是合并有住院時間長、罹患疾病數量多及服藥數量多者，建議臨床醫師結合Beers 標準、ACB 量表和疾病指南合理地選擇藥物，臨床藥師通過藥物重整的方式盡可能減少或避免PIM 及藥物認知損害的發生。