血漿置換治療小兒急性肝功能衰竭的臨床效果

王芳

(周口市婦幼保健院 兒科，河南 周口 466000)

急性肝功能衰竭(acute liver failure，ALF)是多種原因引起的導致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償的臨床綜合征。小兒急性肝功能衰竭(pediatric acute liver failure，PALF)通常指原先無肝臟損害，8周內突發嚴重肝功能障礙，注射維生素K1無法糾正的凝血障礙、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)>20 s或國際標準化比值(international normalized ratio，INR)>2.0，可無肝性腦病；或肝性腦病合并凝血障礙，PT>15 s或INR >1.5[1]。PALF的原因包括感染、缺血缺氧、免疫失調、毒素和藥物、發育異常、惡性腫瘤、遺傳代謝等[2]。PALF因其病情重、進展快、死亡率高成為兒內科急重癥之一[3]。PALF臨床表現為進行性肝損害、不同程度的肝性腦病、顱內壓增高、出血等。人工肝支持系統(artificial liver support system，ALSS)作為部分替代治療手段已廣泛應用于臨床，顯著提高了PALF的存活率[4]。血漿置換(plasma exchange，PE)是ALSS最常用的一種方法[5]，不僅可以清除體內中、小分子的代謝毒物，還清除了蛋白、免疫復合物等大分子物質，同時又補充了體內所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質，較好地替代了肝臟某些功能。為進一步了解PE的臨床效果，對62例PALF進行分析，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2010年1月至2019年10月在周口市婦幼保健院住院的62例PALF患兒的臨床資料，所有病例的診斷均符合PALF的定義或Squires急性肝衰竭診斷標準[1]。排除標準：(1)年齡≤28 d或者>14歲；(2)血液病、維生素K缺乏癥；(3)凝血酶原活動度(prothrombin activity，PTA)≥40%；(4)已經出現難以逆轉的呼吸衰竭、腦疝等瀕危癥狀。觀察組37例，男25例，女12例，年齡最大9歲2個月，最小10個月，平均年齡(54.75±22.71)個月；對照組25例，男18例，女7例，年齡最大11歲，最小1歲3個月，平均年齡(52.61±26.20)個月。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法對照組接受注射用還原性谷胱甘肽(上海復旦復華藥業有限公司，國藥準字H20031265)、復方甘草酸苷注射液(日本米諾發源制藥株式會社，國藥準字J20130071)降酶保肝，維生素K1注射液(山東益康藥業股份有限公司，國藥準字H37021817)預防出血，白醋灌腸、口服乳果糖(北京韓美藥品有限公司，國藥準字H20065730)降低腸道pH，減少氨的吸收，門冬氨酸鉀(瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20065112)降血氨，補充新鮮血漿和白蛋白等保護臟器功能治療。觀察組在上述治療的基礎上接受PE治療3～5次。方法是經股靜脈或頸內靜脈穿刺置管，采用Aquarius連續性血液凈化設備(美國百特公司產品)，Plasma Flux P2 dry血漿濾過器(德國費森尤斯公司產品)，置換液為新鮮冰凍血漿，PE量60～80 mL·kg-1，血流速度3～5 mL·kg-1·min-1，治療時間2～3 h。根據患兒凝血功能情況適當應用肝素抗凝，并密切監測患兒出凝血情況。全程持續心電監護，嚴密觀察跨膜壓、動靜脈壓等，監測體溫、呼吸情況，并記錄不良反應情況。間隔時間1 d。

1.3 觀察指標(1)肝功能指標：總膽紅素(total bilirubin，TB)、谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、血氨(blood ammonia，NH3)。(2)凝血功能指標：PTA。(3)住院時間。

2 結果

2.1 肝功能和血氨指標治療后，兩組TB、ALT、NH3均較治療前降低，觀察組PTA較治療前升高，觀察組TB、ALT、NH3均低于對照組，PTA高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后肝功能和血氨指標比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05；TB—總膽紅素；ALT—谷丙轉氨酶；NH3—血氨；PTA—凝血酶原活動度。

2.2 住院時間觀察組患兒住院時間[(12.7±5.1)d]短于對照組[(17.2±8.6)d]，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

PALF是兒內科危急重癥，目前發病機制不清，部分病因不明，病情進展快，病死率高，預后差[6]。PALF病因多種多樣[7]。研究顯示，嬰幼兒發生ALF的原因主要為感染及代謝性疾病，年長兒發生ALF的常見原因為藥物和中毒及免疫性疾病。PALF的臨床表現因年齡的不同而不同[8]。新生兒及小嬰兒表現無特異性，皮膚黃染出現比較晚，早期表現為精神異常、納差、睡眠顛倒等，晚期表現為皮膚黃染、嗜睡，嚴重者出現昏迷。年長兒早期表現為惡心、嘔吐、腹瀉，繼而出現黃染、肝脾腫大、腹水，嚴重者出現行為不當、神志不清等肝性腦病的癥狀與體征。治療PALF的常規方法主要包括：病因治療，保持呼吸道通暢，維持機體內環境穩定，限制蛋白質的攝入，器官保護與支持，必要時給予機械通氣、血液凈化、肝臟移植等治療。PE作為ALSS的重要方式[9-10]，可暫時替代衰竭肝臟部分功能，輔助肝功能的恢復。其特點為：可以有效清除毒性物質，特別對于蛋白結合的毒素有較好的效果；調節機體水電解質、酸堿平衡紊亂；這種方法需要大量的新鮮冰凍血漿，能補充人體所需要的蛋白質及凝血因子。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組在常規兒內科治療基礎上接受PE，患兒癥狀均有不同程度的改善，TB、ALT、AST、NH3明顯下降，PTA明顯升高，住院時間較對照組縮短。PE用于兒童治療，其技術難度遠遠高于成人，其原因為：對兒童建立血管通路難度較大；ALF患者多伴有凝血功能異常，對患兒行PE治療以及肝素使用的方法和劑量調整具有個體性；對患兒的管路需要預沖，特別是低年齡患兒，為了防止血液在管路內凝血，多需要膠體預沖[9]。PE作為PALF重要的輔助治療手段，能夠替代肝臟部分功能，改善癥狀、體征及化驗指標。但也有研究認為，ALSS并不能降低患兒死亡率。本研究為回顧性研究，樣本量較少，是否需要聯合其他模式，有待進一步研究[11]。

總之，早期行PE輔助治療PALF，有利于改善癥狀及化驗指標，縮短病程，減輕經濟負擔，是搶救PALF的一種行之有效的方法。