肛瘺繼發直腸息肉誤診病例報道一例

金磊 吳炯

結直腸息肉是指任何突出于結直腸管腔內的隆起性病變，可以有蒂，也可以是廣基無蒂，可以單發，也可以多發。息肉在組織學上分為腫瘤性和非腫瘤性。腫瘤性也稱腺瘤或腺瘤性息肉，包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤以及鋸齒狀腺瘤。非腫瘤性又稱瘤樣病變，指形態上似腫瘤，而組織學為非腫瘤的病變，包括錯構瘤性、炎癥性、增生性以及其他。結直腸息肉的發病與多種因素相關，結腸息肉的形成來源于多方面因素，其發生往往與長期腹瀉和便秘所導致的腸道黏膜慢性炎癥、年齡、遺傳及病毒感染有關[1]。其發病基礎大多是腸道黏膜屏障遭受破壞，引起腸上皮細胞出現異常增生[2]。

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由原發性內口、瘺管、繼發性外口三部分組成。內口即感染源的起始部位，多在齒線水平。外口是瘺管通向肛周皮膚的開口，可呈開放或閉合狀態：瘺管為連接內口與外口之間的肉芽腫性管道。

多數情況下，作為獨立的疾病，上述兩種疾病的發病之間沒有相關性。但當瘺管穿過肛提肌直接與直腸相通時，由于炎癥刺激，直腸壁上會出現炎性息肉。此種情況很少見，在肛瘺4個分型中約占1%（括約肌外肛瘺）。這種肛瘺通常為直腸外傷、克羅恩病、結核病、潰瘍性結腸炎的并發癥，治療時應注意到原發病灶?，F報道一例因肛瘺（括約肌間肛瘺）繼發直腸息肉而誤診的病例。

一、病例資料

患者男性，楊某某，初診時31歲，2017年11月因反復出現便血至滬三甲醫院A院行結腸鏡檢查，結果提示：齒線上方見一枚大小約1.0 cm×1.0 cm黏膜隆起（圖1），乳頭狀，表面充血，亞蒂。診斷為直腸息肉，遂于內鏡下行息肉切除術。病理報告提示為炎性息肉。之后，患者先后于2018年3月、7月行結腸鏡復查，兩次均于齒線上方同一位置再次發現一枚約1.0 cm×1.5 cm大小黏膜隆起，均予息肉切除術處理。病理報告皆提示仍為炎性息肉。2019年3月，該患者至另一家三甲醫院B院行結腸鏡檢查，鏡下于齒線上方仍可見一枚大小約1.0 cm炎性肉芽腫，予EMR術處理。結合患者的病史，B院內鏡醫師建議患者至肛腸科進一步就診。查體見：肛周視診無異常變化，無壓痛。肛門指檢：截石位6點齒線處可捫及硬結，并呈條索狀向上延伸至肛管直腸環上方約0.5 cm處，壓痛（＋）。MRI提示：高位肌間病灶、直腸內繼發潰口。（圖2、3），本病例患者的瘺管矢狀位示意圖如圖4。

圖1 本病例患者外院腸鏡倒鏡下可見齒線上方一黏膜隆起

圖2 本病例患者MRI矢狀位影像

二、討論

炎癥性息肉又稱假性息肉或繼發性息肉。這種息肉體積小，無蒂或亞蒂，表面光滑，不分葉，顏色與周圍黏膜相同，質軟，一般不會癌變，組織學表現為纖維性肉芽組織?？梢娪跐冃越Y腸炎、克羅恩病、腸阿米巴病、血吸蟲病、嗜酸性肉芽腫等[3]。

圖3 本病例患者在肛門鏡下可見：截石位6點肛管直腸環上方一枚炎性小息肉

圖4 本病例患者的瘺管矢狀位示意圖

結合本病例中患者的病史、查體以及腸鏡結果，可排除因直腸外傷、炎癥性腸病、結核病引起肛瘺并繼發直腸息肉的情況。根據MRI的結果可得知疾病的發展變化：肛門內外括約肌間的肛腺發生感染，炎癥通過腺體的管狀分支沿肌間隙向上進行擴散，并且最終穿破內括約肌與直腸相通。由于瘺道中炎性分泌物的持續刺激，導致直腸內開口處反復形成炎性肉芽腫。雖然肉芽腫在內鏡下可予以切除，但原發病灶即肛瘺并未得到及時的診斷及治療。由于該患者肛周炎癥沿肌間隙向上而非向下擴散，因此在對患者進行專科查體時可以發現肛周皮膚完好，并未形成瘺外口。指診時可在截石位6點齒線處捫及直腸壁硬結，即為原發內口。在同側肛管直腸環上方約0.5 cm處可捫及壓痛點，此即瘺管進入直腸的開口處。該患者的瘺管在分型上屬于括約肌間瘺管的亞型之一：高位肌間瘺管（圖4），并非罕見的括約肌外瘺管，但因其屬于內盲瘺不存在瘺外口，肛周無異常表現，更增加了臨床鑒別診斷的難度。

結腸息肉是消化內科的常見病和多發病[4]，在本病例中，由于受到專業知識的限制，大多數消化內鏡醫師缺乏對肛周疾病的敏感性，臨床上遇到此類因肛瘺繼發的直腸息肉容易延誤原發病的診治。因此，本病例對于臨床醫生的提示意義在于：當臨床上發現肛管上段、或直腸下段出現炎性息肉時，需要排除病灶來源于肛周感染的可能。

大多數肛瘺的肛周局部表現明顯，通過病史以及?？茩z查48%的肛瘺能夠得到準確診斷[5]。近年來，隨著腔內超聲、MRI的使用，肛瘺的診斷已由傳統的經驗診斷逐步向客觀影像學診斷過渡，目前，MRI已成為術前診斷肛瘺的金標準[6]。MRI可以準確地對肛瘺進行分類，清晰地顯示肛瘺的內部開口，為臨床治療和手術提供可靠的依據[7]。

肛瘺的分類方法有很多種，臨床上常用Parks分類法[8]，即按照瘺管行徑與括約肌的關系來進行分類。包括：括約肌間肛瘺、經括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺以及括約肌外肛瘺。前兩類肛瘺最為常見。針對低位肛瘺的治療，一般采取瘺管切開術，由于手術僅切斷少量皮下和（或）淺部外括約肌，術后并不會影響肛門正常功能。當瘺管穿過肛門外括約肌的30%～50%時，則被定義為復雜性肛瘺（包括高位經括約肌瘺管、括約肌上以及括約肌外瘺管），此種情況下不適合做瘺管切開，保留括約肌術式是更好的選擇。對于肛瘺的治療，國內外仍沒有形成統一的標準。但肛瘺外科治療重點應注重肛門功能的保護、盡可能施行微創治療已經達成共識[9]。目前，保留括約肌手術已成為治療復雜性肛瘺的熱點，包括LIFT術、FiLaC術、VAAFT術、黏膜瓣推移修補術、肛瘺栓等。

本病例中患者為高位括約肌間肛瘺，針對此類感染灶位于肛門內外括約肌間隙內的瘺管，Parks在1976年的文獻[8]中就提到了治療方法，即將瘺管切開至直腸。2017年印度的Garg[10]醫生提出的經括約肌間切開術（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS），筆者認為是在此類疾病治療上對于Parks理念的概括與提煉。該術式強調自腸腔內對感染源（內口）、括約肌間感染灶充分切開引流，并保留肛門外括約肌、清除括約肌外側的感染間隙，總有效率為90.4%（47/52），術后肛門失禁評分無顯著變化。是一種簡單的新型保留括約肌手術，在治療高位復雜性肛瘺上療效顯著（包括肛提肌上瘺管及馬蹄形瘺管）。

醫學的發展越來越多地呈現出各種學科內容的交叉和融會貫通，更重要的是需要臨床醫生擁有學科交叉的理念。因此，當臨床上發現肛管上段、或直腸下段出現炎性息肉時，需要排除病灶來源于肛周感染的可能。并通過MRI的檢查，明確疾病診斷，對病灶進行定位，給予精準治療。

致謝

感謝長海醫院消化科謝沛醫生及瑞金康復醫院針灸科徐賢醫生在本論文撰寫過程中給予的幫助！