痔動脈結扎肛墊懸吊外剝術與Milligan-Morgan術對痔上動脈分支及血流速度影響的臨床研究

林暉 朱吉 歸玉瓊 馬小琳 虞潔薇 張宸

痔為常見病、多發病，國內流行病學調查顯示痔的發病率占肛腸疾病的87.25%[1]。痔的發病機理不明，但目前被大多數學者接受并認可的是肛墊下移學說和靜脈曲張學說，兩種學說從根源上影響著醫者對痔術式的選擇。肛墊下移學說作為痔病因學的主流理論[2]，較好地詮釋了痔脫垂的發病機理，但無法解釋痔出血的本質。超聲多普勒引導下的痔動脈結扎術的手術機理則基于痔血管增生學說，其最佳適應證就是出血痔[3]，對脫垂痔療效欠佳。在超聲引導下痔動脈結扎術的基礎上，我們設計了痔動脈結扎肛墊懸吊外剝術，能有效改善脫垂痔癥狀。但并無依據證明，痔血流變化是否意味著痔癥狀改善或減少復發，因此有必要從痔血管動力學角度，研究不同術式在圍手術期對痔上動脈分支數量、分布部位改變及平均血流速度的變化情況，為痔手術方式的改良及創新機制，提供依據。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年2月～2018年4月間上海市長寧區天山中醫醫院肛腸科診斷為Ⅲ～Ⅳ期混合痔的初次住院手術80例患者的臨床資料，參考《痔臨床診治指南（2006）版》[4]及《中醫病證診斷療效標準》中混合痔的診斷標準[5]，患者符合手術指征，自愿參加研究，簽署知情同意書，經本院倫理委員會同意實施本項研究。實驗組采用痔動脈結扎肛墊懸吊術，對照組采用內扎外剝手術（Milligan-Morgan術）。兩組基線資料（性別、年齡、病程）及術前主要癥狀（便血、脫出）及痔核數量等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

二、器械

采用意大利百盛公司的MylabClassC彩色超聲多普勒診斷儀，LA435探頭，頻率6～18 MHz；痔動脈超聲多普勒診斷儀（A.M.I.HAL/RAR System）；美國愛惜康公司生產的5/8弧度、27 mm、2/0帶針可吸收薇喬縫線。

表1 兩組性別、年齡、病程的比較

表2 兩組患者主要癥狀比較

三、超聲檢測方法

患者取左側臥位，雙手抱膝。超聲探頭上放置耦合劑后套防護套，排出其內空氣，之后再次放置耦合劑，于會陰處成矢狀位，確保清楚顯示會陰周圍的結構，重點掃查齒狀線直腸上動脈終末分支血管的血流信號及動脈頻譜并記錄觀測截石位點、測量動脈血管平均血流速度，觀測窗口為術前及愈合時。

四、手術操作方法

對照組行外剝內扎術（Milligan-Morgan術），患者取左側臥位，腰麻，暴露痔核。提起混合痔的外痔部分，作“V”形切口，中彎血管鉗鉗夾內痔部分，痔蒂部進行“8”字縫扎后，收緊打結。切除混合痔組織，肛管創口開放。實驗組行痔動脈結扎肛墊懸吊術，在多普勒肛門鏡引導下，尋找痔動脈，記錄痔動脈分布位點，于需處理外脫痔核明顯的痔動脈搏動處“8”字縫扎，并于痔核下級連續進針，最多不超過5針，控制在3針左右，兩針間距不少于1 mm，兩處線頭收緊打結，完成一個痔核的痔本體縫扎懸吊，同法處理其余痔核。

五、觀察指標與療效評定標準

觀察兩組術前和愈合時痔動脈分支數量、平均血流速度、痔動脈分布點位及比例、治愈率及治愈時間。療效評價標準參照1994年中國中醫藥管理局《中華人民共和國中醫藥行業標準－中醫病癥診斷療效標準》[（ZY/T001.1-001.9-94）]，混合痔的療效標準[5]：痊愈：癥狀消失，痔體消失；好轉：癥狀改善，痔體縮??；未愈：癥狀體征均無變化。

六、統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。對于觀察對象數據資料符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較選用t檢驗處理；兩組數據中的計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料不符合正態分布的數據或等級資料，采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組術前肛周B超情況

1.痔動脈分支數量、血流速度

對比兩組術前痔動脈分支數量、血流速度，兩組患者的術前痔動脈分支數量經秩和檢驗（Z=-0.626，P=0.531＞0.05），血流速度經t檢驗（t=0.048，P=0.962＞0.05），表明兩組患者術前肛周B超在痔動脈分支數量、血流速度兩方面，差異均無統計學意義。

2.痔動脈分布

對比兩組術前痔動脈部位分布，提示痔動脈分布均有明顯規律，以截石位3、7、11點居多，且兩組分布規律近似，由表3可知，實驗組3、7、11點位分別占18.86%、39.43%、20.57%，對照組3、7、11點位分別占25.00%、35.41%、22.22%，經χ2檢驗可知，兩組患者術前肛周B超痔動脈分布點位方面差異無統計學意義（χ2=8.755，P=0.557＞0.05）。

二、術后肛周B超表現比較

1.痔動脈分支數量

對比兩組術前、愈合時痔動脈分支數量、血流速度，從表4中可以看出，兩組患者的術前痔動脈分支數量經秩和檢驗，提示兩組患者術前肛周B超在痔動脈分支數量方面差異無統計學意義（Z=-0.626，P=0.531＞0.05）；而兩組患者愈合時痔動脈分支數量經秩和檢驗，提示愈合時痔動脈分支數量差異存在統計學意義（Z=-3.500，P＜0.001）。將實驗組、對照組患者術前與愈合時痔動脈分支數量分別進行秩和檢驗，提示兩組患者術前與愈合時痔動脈分支數量差異存在統計學意義（Z=-10.042，-7.488；P＜0.01）。

2.血流速度

如表5所示，兩組患者血流速度經t檢驗比較，患者肛周B超痔動脈血流速度在術前差異無統計學意義（t=0.048，P=0.962），愈合時差異存在統計學意義，且實驗組高于對照組（t=-2.120，P=0.038）；將同組患者術前、愈合時血流速度進行對比，提示實驗組術前、愈合時血流速度差異存在統計學意義（t=4.086，P=0.000），且術前血流速度高于愈合時，而對照組術前、愈合時血流速度差異無統計學意義（t=1.385，P=0.170）。

表3 兩組患者術前痔動脈分布頻數[例（%）]

表4 兩組患者痔動脈分支比較

表5 兩組患者手術前后痔血流速度比較

3.術后痔動脈點位分布

術后兩組患者肛周B超提示痔動脈分布仍存在明顯規律，實驗組以3、5、7、9點居多，對照組仍以截石位3、7、11點居多，兩組患者術后肛周B超痔動脈分布點位方面差異具有統計學意義（χ2=17.899，P＜ 0.05）。

三、治愈率與愈合時間、復發率

1.治愈率

在愈合率方面，實驗組與對照組患者總有效率均為100%，兩組數據差異無統計學意義（P=1.0）。

2.愈合時間

愈合時間對比，實驗組患者平均愈合時間為（13.98±2.81）天，對照組患者平均愈合時間為（16.53±4.09）天，兩組數據之間差異存在統計學意義（t=-3.246，P=0.002），實驗組在愈合天數方面優于對照組。

3.復發率

兩組患者經1年電話隨訪，均無痔核復脫出及頻繁便血癥狀發生。

討 論

脫垂痔的形成機制與動靜脈吻合管的調節障礙或破壞、新生血管的生成、Treiz肌變形及肛墊中彈性纖維病變有關[6]。肛墊下移學說催生了吻合器痔上黏膜環切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）術式，相關文獻研究[7]發現，PPH術切除的只是正常直腸組織，與傳統痔切除術相比，該術式患者在任何時間都更容易復發，主要表現為脫垂和出血癥狀，長期隨訪其復發率高達39%，患者滿意度僅為68%[8]。由此可見，肛墊下移學說與PPH術均不適合出血痔的詮釋與治療。徐一棟等[9]運用痔動脈結扎肛墊懸吊術治療II～III度痔病89例，隨訪36個月。從隨訪結果分析，該術式和PPH均能較好控制痔出血癥狀，但對脫垂改善的效果不如PPH，說明該術式更適合以出血為主要癥狀的患者，與Denoya等[10]研究比較，痔動脈結扎肛墊懸吊術與傳統痔手術的結果一致。吳昊等[11]的研究證實，與PPH比較，超聲多普勒引導下痔動脈結扎術在治療Ⅲ度混合痔患者上更具有優越性。

從血管手術治療學角度來看，對血管的處理原則：結扎、栓塞、毀損，如果痔屬于血管性病變，結扎系安全而且可靠的方法，是精準治療的首選方法。超聲多普勒動脈結扎術具有良好的近期效果，國內學者對該術式爭議最大的就是其有效性與復發率。美國2010版痔診治指南中關于該術式的前瞻性研究顯示，對于90%的患者取得較好的止血效果，復發率10%～15%[12-13]，為“痔是血管性病變”提供了有力支持?；诟貕|就是肛墊黏膜下高度特化的血管性組織的認識及痔上動脈分布與母痔區（3、7、11點位）的密切聯系[14]，彩色多普勒超聲血流檢測可以實時得到血管形態、血流情況等信息，介入痔血流的研究，更加簡單、直觀，可以在指導精準結扎基礎上，預判痔核結扎后的療效趨勢，為痔血流深入研究提供客觀依據。

表6 兩組患者術后痔動脈分布頻數[例（%）]

本次研究發現：超聲多普勒引導下的痔動脈結扎術和肛墊懸吊術有效實施了痔動脈的精準結扎。研究數據表明手術前后痔動脈分支數量及平均血流速度均明顯發生了改變，而傳統內扎外剝術（Milligan-Morgan術）雖然對痔體進行了破壞，但對其動脈血管分支數量及血流速度影響不大。本研究對痔動脈分布點位進行了分析，痔動脈分布主要以3、7、11點居多，傳統內扎外剝術也未影響痔動脈點位分布，痔動脈結扎肛墊懸吊術雖改變了痔動脈點位分布，但卻使其痔動脈分布點位情況更加復雜。從術后隨訪1年結果來看，兩組術式的遠期療效并無差異，故單從痔動脈分支數量及平均血流速度的增減并不能為預后的判斷提供有效依據。痔血管的重新分布是否從理論上意味著痔復發的可能性，實驗組痔動脈點位增加是否臨時代償性增加，最終是否會回歸母痔區為主的痔動脈分布規律。由于研究期短、隨訪時間限制，目前無法作出判斷，而痔動脈點位分布的改變與預后是否存在相關性，也值得進一步深入研究。由于本次研究的痔動脈結扎仍屬于機械手工縫扎，縫扎的部位、深度、范圍、操作者等因素均可能對本研究的數據造成干擾，但其對出血痔療效證據確切，治愈時間短的優勢不可忽視。由此可見，重視痔血管學的研究與深入，可能意味著痔病治療學理念的革新與轉變，即痔病治療重點當在于緩解或消除癥狀，可從改善痔血流及微循環入手[15]，臨床診治中更不宜過度強調痔的根治，而應日漸重視及提倡簡便易廉的痔治療方法，避免過度治療。