肛瘺微創平臺用于治療高位復雜性肛瘺的臨床研究

司中華 王業皇 劉飛

肛瘺是肛腸科常見的一種疾病，中青年男性尤為高發[1]。手術是目前治療肛瘺最有效的方式[2]，傳統掛線手術，療效確切，但傷口愈合時間長，患者痛苦大，如何讓患者獲得更舒適的恢復過程，近年來結直腸外科醫師們進行了很多嘗試[3]。2011年意大利的Meinero首次公開報道視頻輔助肛瘺治療（video assist anal fistula treatment，VAAFT）療效確切、安全[4-5]。此后國內外學者也相繼對該術式進行研究報道[6-8]。本醫療中心也借鑒視頻輔助技術，結合瘺管刨除方法治療高位復雜性肛瘺，具有原創性，且療效滿意[9-10]，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年10月至2018年5月期間，南京市中醫院肛腸中心收治的106例高位復雜性肛瘺患者的病例資料，其中男性91例，女性15例，年齡18～65歲，病程1～144個月。年齡小于18歲者因依從性較差未納入。按Parks分類，其中高位括約肌間瘺37例、經括約肌肛瘺47例、括約肌上肛瘺19例，括約肌外肛瘺3例（詳見表1、表2），一般資料比較差異無統計學意義。按隨機數字表，將患者隨機分為觀察組和對照組。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

觀察組（n=52） 對照組（n=54） 檢驗值 P值性別（例，%） χ2=0.57 0.45男46（88.5） 45（83.3）女6（11.5） 9（16.7）年齡（歲） 39.27±11.74 36.46±11.47 t=0.52 0.60病程（月） 28.18±33.16 20.09±29.34 t=1.31 0.19

表2 兩組患者肛瘺Parks類型分布比較

診斷標準（參照2006版肛瘺臨床診治指南）：（1）以肛旁間斷性流膿溢液、疼痛等為臨床表現；（2）經腔內B超檢查證實肛瘺內口存在于齒線附近，有2條及以上瘺管，主管道位于外括約肌深部及以上。納入標準：符合高位復雜性肛瘺診斷標準，年齡≥18歲，簽署臨床研究知情同意書者。排除標準：合并克羅恩病、結核和（或）腫瘤者，肛瘺伴廣泛炎癥者，以及有肛門部手術史者。

二、治療方法

觀察組采用視頻輔助瘺管刨除術治療，用切除縫合的方法處理內口，對照組采用傳統低位切開高位掛線術進行治療。術后禁食、水6小時，3天內控制排便，術后常規靜點廣譜抗生素3天，術后第2天開始換藥直至創面愈合。

（一）觀察組

使用肛瘺微創平臺（圖1，由江蘇錢璟醫療器械有限公司生產提供），主要包括高清顯示屏（圖1A）、動力主機（圖1B）及手機（圖1C）、QLC-120s4可視旋轉刨削刀（圖1D），管壁清洗刷等輔助手術器械?？梢曅D刨削刀自帶有LED光源，可以放大影像，操作過程中不需中途更換器械，同步進行刨削、沖洗、吸引操作。

麻醉成功后，根據患者病變位置，選擇合適體位（左或右側臥位），常規消毒、鋪單。

手術開始，用手術刀片擴大切開外口約1.2～1.5 cm，探入可視旋轉刨削刀（圖2A），助手根據主刀要求接通動力LED燈電源，在LED光源引導下，可以直視分辨清楚管壁，LED光源在肛門內透亮的部位一般為內口區域組織，刨削刀啟動后根據瘺管走形方向刨削瘺管壁的組織（圖2B），直達內口處，瘺管壁彎曲者，對口開窗，直達病灶，保護好內外括約肌。刨削至創面顏色紅活，觸感質軟，提示無瘺管壁組織殘留為度。在刨削過程中，注意節奏，邊刨削，邊沖吸，及時清除術野內異物，以保證術野清晰。

直腸肛門內操作，充分擴肛后雙葉式肛門鏡置入直腸內，從內口上方約0.5 cm處向遠端進行清創，清除內口，游離內口上方黏膜，下拉覆蓋內口，行無張力縫合（圖2C）。

觀察縫合的內口處，使其盡量保持無張力，徹底清創，創面可放置凡士林紗布引流（圖2D），切除標本經過患者查看后并進行病理檢查。

（二）對照組

1.麻醉成功后，根據患者主瘺管的走行位置采取相應的手術體位，常規消毒、鋪單。

圖1 肛瘺微創平臺。1A：高清顯示屏；1B～1C：動力主機及手機；1D：QLC-120s4可視旋轉刨削刀

圖2 觀察組手術展示。2A：探入可視旋轉刨削刀；2B：刨削刀啟動后根據瘺管走形方向刨削瘺管壁的組織；2C：清除內口，游離內口上方黏膜，下拉覆蓋內口，行無張力縫合；2D：徹底清創

2.手術步驟：可用刀片切開外口，探針自外口探入，探查瘺管走形方向，邊探查邊打開皮膚、皮下組織，顯露瘺管，在直視下探查瘺管主管及支管位置，直至內口，探針自內口探出，用刮匙搔刮瘺管組織，在探針引導下切開肛管直腸環以下肛瘺表面的皮膚、皮下組織，必要時可作對口引流，內口處穿引橡皮筋掛線。

3.修剪創面，充分止血，檢查術野無活動性出血后，常規加壓包扎。一般2～3周后開始逐步緊線，每次約0.3～0.5 cm，直至橡皮筋脫落。

三、觀察指標

（1）創面愈合時間：記錄手術當天至創面完全愈合的天數（以創面上皮化為愈合標準）；（2）肛門功能評估：采用Wexner評分量表、肛腸動力分析選取肛管靜息壓（ARP）和肛管最大收縮壓（AMCP）作為指標。肛腸動力分析儀由加拿大Mississauga Ontario公司生產提供，采用固態測壓法；（3）療效標準：參考《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[11]。痊愈：臨床癥狀和體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮??；未愈：癥狀和體征均無變化。

四、隨訪

患者出院后每兩周來院復查，并進行電話隨訪，兩組患者均無脫落、失訪，隨訪4～30（中位數10）個月，觀察組3例復發，對照組8例復發。

五、統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析處理；計量資料行正態檢驗，符合正態分布的資料采用t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗，以均數±標準差（±s）描述；計數資料采用卡方檢驗或四格表的確切概率法；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的并發癥情況

兩組患者均未出現肛門失禁、出血、感染等并發癥，觀察組及對照組分別有3例和8例未愈合，經擴創引流后痊愈。

二、兩組患者的治療情況

觀察組痊愈36例，顯效13例，未愈3例，有效率為94.2%；對照組痊愈例33例，顯效13例，未愈8例，有效率為85.2%，兩組療效對比差異無統計學意義（χ2=2.37，P=0.31）；兩組愈合時間分別為（38.61±7.15）天及（51.72±9.25）天，差異有統計學意義（t=-8.02，P＜0.01）（見表3）。

表3 兩組患者愈合時間及有效率比較（例）

三、兩組患者Wexner評分情況

觀察組患者術前Wexner評分為1.06±1.18，術后為1.37±1.76；對照組患者術前Wexner評分為1.30±1.04，術后為4.83±1.36。術前兩組Wexner評分差異無統計學意義（t=-0.71，P＞0.05），術后觀察組優于對照組（t=-4.4，P＜0.05）；與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05），而對照組與術前相比，評分增高（t=-15.15，P＜0.05）。

四、兩組患者手術前后肛管壓力測定情況

術前兩組患者肛管壓力測定情況相仿，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后觀察組優于對照組（P＜0.05），但與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組術后肛管壓力測定提示靜息壓及最大收縮壓與術前相比有所降低（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組患者術前術后靜息壓及最大收縮壓比較（±s，mmHg）

表4 兩組患者術前術后靜息壓及最大收縮壓比較（±s，mmHg）

注：*表示同組手術前后比較P＞0.05，?表示同組手術前后比較P＜0.05

組別 術前靜息壓 術前最大收縮壓 術后靜息壓 術后最大收縮壓觀察組 55.78±3.72 123.52±8.29 50.86±4.65?* 116.58±12.96?*對照組 58.98±1.43 123.34±14.63 44.66±3.21? 97.56±9.38?t值 -0.17 -0.30 5.71 7.83 P值 0.25 0.98 0.04 0.02

討 論

復雜性肛瘺的手術治療是世界難題，目前手術方式分為不保留括約肌和保留括約肌兩大類，而僅僅保留括約肌手術的術式就分很多種[12]。從另一個角度講，目前沒有哪種術式證實是最好的選擇，且這些術式都不能替代傳統的切開掛線術。本研究目的就是嘗試找到一種術式，能夠在保護肛門功能的前提下取得較好的療效，并讓患者獲得一個較為舒適的恢復過程。本研究隨訪的106例患者在隨訪期間均無與手術有關的意外或并發癥發生，兩組有效率分別為94.2%和85.2%（P＞0.05），說明本術式安全，療效同傳統的切開掛線術相當，而在保護肛門功能和傷口愈合時間上有優勢。但還不能說本術式可以替代傳統手術。

微創手術是外科發展的方向，近年來肛瘺鏡手術越來越受到關注，該術式處理瘺管時采用電灼的方法，但電灼傷及熱輻射可引起不必要的損傷[13]。而本研究采用肛瘺微創平臺處理瘺管，通過刨削刨除瘺管，以純物理方式祛除瘺管組織，避免了肛瘺鏡術所引起的電灼及熱輻射損傷。術中有以下幾點需要注意：①術前準備：術前常規檢查能夠排除手術禁忌，特別是術前的腔內超聲及盆底核磁共振檢查，結合術中探查可以精準找出瘺管走形，以及內口位置，因為刨削刀是硬式的，需分段開窗刨削走形彎度過大的瘺管；②刨削的程度：以術后創面紅活柔軟為度，注意刨削節奏，太快時容易造成視野不清楚，所以要保證視野清楚緩慢推進，刨削、沖吸同步進行，充分清除殘存瘺管及感染組織，避免液體或脫落物殘留于組織間隙；③內口處理：本研究手工縫合肛瘺內口，還有研究報道使用吻合器吻合內口，目前尚未找到可靠證據表明哪種效果好，但Meinero等[5]認為吻合效果可能更好，本團隊也正在進行兩者的對比研究；④創面出血處理：刨削創面時應輕緩，避免粗暴操作，刨削時會出現滲血情況，偶爾會有滲血較多，需壓迫止血。

通過前期的試驗研究[9-10]，證實本術式安全且療效相當于傳統切開掛線術，今后我們將擴大范圍，聯合多家肛腸中心，進行大樣本試驗分析，并同肛瘺鏡等新術式進行對比研究，取長補短，嘗試找到一種更適合治療復雜性肛瘺的術式。