聯合中間入路在腹腔鏡左半結腸癌根治術中的應用體會

徐忠凱 劉國勤 王磊 薛意恒

結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發病率和死亡率位居所有惡性腫瘤的第3位及第5位，并有逐年上升趨勢[1-2]。1982年Heald首次提出全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念，2009年Hohenberger在TME的基礎上提出了全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）[3-4]。目前遵循TME和CME的原則在腹腔鏡結直腸癌手術中已成熟并規范化，手術步驟已經趨于標準化[5-6]。近年來在腹腔鏡技術的推廣過程中，符合傳統手術習慣的中間入路已被廣泛接受并應用。

對于右半結腸癌和直腸、乙狀結腸癌，中間入路的手術方式能夠較好地貫徹TME和CME手術原則，實現完整系膜切除和D3淋巴結清掃目的。而左半結腸癌根治術在手術操作過程中，不僅要游離結腸脾曲，還需要清除左半結腸引流區域的淋巴結，并且此部位腫瘤主供血管及淋巴回流存在不同方向，尤其脾曲癌常有兩個引流方向，要體現CME手術原則，實現D3淋巴結清掃，單一的中間入路操作較為困難。隨后出現了聯合側方入路、橫向入路等[7-8]，筆者在按經典五孔法[9]操作過程中，處理胰腺下緣較為困難，助手常需反向操作協助暴露。2015年鄭民華教授等[10]在腹腔鏡直腸癌手術過程中提出了中間聯合頭側入路，筆者同時借鑒腹腔鏡胃癌手術中處理No.4Sb組淋巴結經驗，采用中間入路聯合頭側入路進行手術，此種方法，有利于淋巴清掃，手術安全性較高，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取山東大學附屬濟南市中心醫院從2015年6月至2018年12月收治的左半結腸癌患者共42例。入選標準：①術前均經腸鏡檢查及病理活檢證實為腺癌；②術前均行腹部增強CT檢查，明確無肝轉移等遠處轉移；③術前行鋇灌腸檢查明確腫瘤部位，腫瘤位于橫結腸左側1/3至降結腸乙狀結腸交界處。排除標準：①術前存在腸梗阻且經非手術治療不能緩解；②腫瘤突破漿膜層，侵犯周圍組織器官；③合并嚴重心腦血管等疾病。患者一般資料情況見表1。

二、手術方法

1.戳孔位置和手術站位

患者采用氣管插管全麻，取人字位，監視器位于患者頭側偏左，腹部戳孔選擇見圖1A。術者側三個操作孔便于中間入路和頭側入路的轉換（圖1）。

表1 患者一般臨床資料（例）

2.中間入路處理降乙結腸系膜

患者取頭低左高位，顯露降結腸系膜，術者先應用右側下兩個操作孔，沿腸系膜下動脈主干走行，在其內側緣打開后腹膜，進入Toldt′s間隙，向外側拓展Toldt′s間隙達左側生殖血管外側（圖2A）。上述游離完成后，助手平展乙狀結腸系膜近水平位，較容易分辨左結腸動脈主干和乙狀結腸動脈走行，并注意腫瘤位置與左結腸動脈供血關系。然后從腸系膜下動脈右后處打開系膜并進入血管鞘內，解剖左結腸動脈及乙狀結腸動脈（降乙交界處癌）后結扎切斷，顯露血管鞘后，再繼續沿腸系膜下動脈向根部清掃253組淋巴結，并裁剪乙狀結腸系膜到結腸壁（圖2B）。助手將橫結腸推向頭側，然后在腸系膜下靜脈深面繼續拓展Toldt′s間隙達胰腺下緣，同時向脾曲方向部分游離Toldt′s間隙，在胰腺下緣Toldt′s間隙放置紗布條作為標記（圖2C）。從橫結腸系膜中部無血管區向腸系膜下靜脈根部離斷系膜，近根部離斷結扎腸系膜下靜脈，并觀察有無副結腸中動脈，如有，則從根部結扎切斷，完成淋巴清掃（圖2D）。

3.頭側入路處理橫結腸系膜

圖1 戳孔位置和手術站位。1A：術者側三個操作孔可以轉換，圖中紅線表示頭側入路和中間入路的操作方向；1B：手術者站位和顯示器位置

患者改頭高左高位，術者用右側上方兩個操作孔進行操作，助手展平胃結腸韌帶后，從右向左打開胃結腸韌帶，顯露胰腺被膜，展平橫結腸系膜（圖3A）。觀察橫結腸系膜血管走行，并注意橫結腸中動脈左支供血與腫瘤位置。然后沿胰腺下緣橫結腸系膜無血管區打開橫結腸系膜前葉，繼續向背側分離橫結腸系膜，以紗布為標記，從頭側進入Toldt′s間隙（圖3B）。從打開的橫結腸系膜裂孔向右側分離顯露橫結腸動脈左支根部并結扎切斷。

4.游離結腸脾曲以及標本的取出

助手繼續向盆腔側展平橫結腸系膜，術者沿打開的橫結腸系膜裂孔并沿胰腺下緣向脾曲游離。由于下方Toldt′s間隙已基本游離，解剖層次清楚，直視下分離胰腺與結腸脾曲間隙，再斷膈結腸韌帶（圖4），整個左半結腸游離。腹部輔助小切口，完成標本取出及結腸吻合。

三、觀察指標

1.手術相關指標和術后恢復情況

包括手術時間，術中出血量，術后排氣時間和平均住院天數，術后30天并發癥情況。

2.腫瘤供血血管及副結腸中動脈出現概率

觀察左結腸動脈分別在左半結腸癌不同部位（橫結腸脾曲癌，降結腸脾曲癌和降結腸癌）中的供血情況，同時，觀察統計副結腸中動脈出現概率，從而進一步驗證脾曲結腸癌血供的變異。

3.手術質量評估

包括淋巴結清掃數目和手術切除平面分級。根據Quirke等[11]提出的手術切除平面分級分為三級，A級，系膜平面：手術標本由完整的腸系膜包被，系膜表面光滑；B級，系膜內平面：腸系膜在遠離腸管方向有明顯的撕裂等破損；C級，固有肌層平面：明顯的腸系膜撕裂或破損至腸壁固有肌層。

四、統計學分析

采用SPSS16.0軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以率表示。

結 果

一、手術指標和術后恢復情況

本組患者平均手術時間（127.2±15.8）min，術中出血量（30.0±25.4）mL，術后排氣時間（36.8±9.1）小時，平均住院天數（10.1±3.2）天。本組患者無死亡病例，術后并發癥3例，分別為肺部感染1例，經抗感染治療后治愈；膈下感染合并左側胸腔積液肺不張1例，行B超引導下穿刺引流，治愈；胰瘺1例，經禁食，應用生長抑素后治愈。無吻合口漏發生。

圖2 中間入路處理降乙結腸系膜示意圖。2A：沿腸系膜下動脈主干內側打開后腹膜，并進入Toldt′s間隙；2B：解剖出腸系膜下動脈的左結腸支和乙狀結腸支，并結扎切斷；2C：充分游離左半結腸系膜后方的Toldt′s間隙；2D：副結腸中動脈從腸系膜上動脈（結腸中動脈的近心端）發出，沿胰腺下緣向左側走行，支配脾曲結腸血運

圖3 頭側入路處理橫結腸系膜示意圖。3A：胃結腸韌帶打開后，展平橫結腸系膜，沿胰腺下緣打開橫結腸系膜；3B：向后方打開橫結腸系膜，與后方已拓展的Toldt′s間隙相通

圖4 在中間入路已充分游離Toldt′s間隙后，從頭側入路游離脾曲，解剖層次清晰

二、腫瘤位置與腫瘤供血血管情況

脾曲結腸癌的腫瘤血供，通常由結腸中動脈左支和腸系膜下動脈共同參與，但常有自胰腺下緣向左變異的血管（副結腸中動脈）。本組患者42例病例出現副結腸中動脈共8例，出現概率為19.0%。另外，我們觀察到，左結腸動脈的升支可以直接作為橫結腸脾曲主供血管。以左結腸動脈為例，其參與橫結腸脾曲癌，降結腸脾曲癌和降結腸癌供血的比例分別為10%，31%，100%。

三、手術質量評估

按照Quirke提出的病理標本手術切面分級，A級病例數為37例，B級為5例，無C級病例，平均淋巴結清掃數目（18.4±3.6）枚。

討 論

Hohenberger等[12]提出CME的概念，成為腹腔鏡結腸癌根治術遵循的重要手術原則，其根本要求即在于從胚胎時期就開始形成的Toldt′s間隙，實現臟層筋膜和壁層筋膜的分離，從而實現整個結腸系膜的完整切除，沿循正確的解剖間隙，到達中央供血血管根部，從根部結扎血管，從而實現最大限度的區域淋巴結清掃。要遵循CME原則，明確腫瘤供血血管非常重要，而對于左半結腸癌來說，此部位結腸血供存在多種變異，結腸中動脈和左結腸動脈共同參與供血，副結腸中動脈參與供血的比例也不在少數。副結腸中動脈為腸系膜上動脈的左側分支，其發出點在結腸中動脈發出點的近心端，沿胰腺下緣走行并支配結腸脾曲血供[13]。根據我們術中的觀察統計發現，42例病例中副結腸中動脈共出現8例，出現概率為19.0%，而左結腸動脈作為供血血管，在橫結腸脾曲癌，降結腸脾曲癌和降結腸癌供血的比例分別為10%，31%，100%。因此，傳統意義上的以腫瘤為中心的扇形游離結腸系膜容易造成清掃淋巴結不徹底。同時，單純中間入路的手術方式很難有良好的視野顯露處理上述血管，容易造成出血和胰腺、脾臟損傷，結合左結腸旁溝的外側入路也無法做到平展系膜，顯露血管[14-15]。筆者借鑒腹腔鏡胃癌手術中處理No.4Sb組淋巴結經驗，在中間入路充分游離Toldt′s間隙后，轉向中央頭側入路，打開胃結腸韌帶，分離胃結腸融合筋膜，并從頭側打開橫結腸系膜進入Toldt′s間隙，形成橫結腸系膜和降結腸系膜“∠”形的兩個操作平面，明確腫瘤供血血管后，做到根部離斷和中央淋巴結清掃。這樣一來，層次清楚。

橫結腸系膜及脾曲的游離是左半結腸癌手術的難點之一，本文提出的聯合中間入路，其優點在先從中間入路處理降結腸系膜，清掃左結腸動脈引流區域淋巴，并充分游離Toldt′s間隙。轉換到頭側入路后，由頭側入路進入Toldt′s間隙，以胰腺下緣作為標志，以后方Toldt′s間隙明確解剖層次，向脾門方向游離，可以實現根部結扎血管，降低胰腺損傷和脾損傷的可能。單純外側入路，在血管根部游離上難度較大，容易造成出血。中間入路的手術方式較多，在文獻中報道較多，對于脾曲結腸癌，存在橫結腸系膜和降結腸系膜兩個解剖層面，存在橫結腸中動脈左支和左結腸動脈，以及變異的副結腸中動脈，多個供血血管和淋巴引流方向。中間入路在處理橫結腸系膜時，不易進入正確的解剖層面，增加了胰腺損傷和脾損傷的概率。

CME手術的要點在于保持結腸系膜切除的完整性，而脾曲結腸存在生理解剖上的系膜扭轉，胰尾包繞在根部橫結腸系膜內，脾下極緊鄰結腸脾曲。離斷橫結腸系膜時，若處理不當，容易造成胰腺、脾臟損傷，這也是左半結腸癌手術操作的難點。而傳統經典五孔法[9]在清楚顯露前面所述的兩個系膜平面時操作難度較大。聯合頭側入路，術者在處理降乙結腸系膜時應用右側下方兩個操作孔，在處理橫結腸系膜時應用右側上兩個操作孔，均實現了較短的操作半徑（如圖1A）。同時助手在患者兩腿之間，與鏡頭方向基本一致，也實現正向操作（而不是逆鏡頭反向操作，協助暴露難度大）。這樣，操作孔的位置選擇更有利于層面的暴露，而在游離后的Toldt′s間隙上方分離胰后間隙，離斷橫結腸系膜，自內向外在直視下分離脾結腸韌帶和膈結腸韌帶，從而避免脾損傷[16-17]。

總之，筆者認為聯合中間入路的手術方式，能夠較好地實現全結腸系膜切除，和傳統方式比較不增加手術時間和術后出血，無嚴重術后并發癥發生。但由于病例數相對不多，缺少隨機臨床對照，隨訪時間短，其遠期效果有待進一步觀察。但不論怎樣，規范化的手術入路和方式、正確的解剖層次及腫瘤供血血管的辨識是確保根治性手術安全性和遠期療效的重要因素。