結直腸癌腹腔鏡經自然腔道取標本手術（NOSES IV式）術后并發癥危險因素分析

裴煒 周思成 周海濤 劉騫 鄭朝旭 關旭 劉正 姜爭 梁建偉 王錫山 周志祥

結直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率呈不斷上升趨勢[1]。微創外科是當今熱議的話題，經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）通過直腸、陰道等自然腔道取標本，避免傳統腹腔鏡腹壁5 cm～10 cm的輔助切口，表現出疼痛輕、恢復快、切口美觀等極佳的微創效果，已廣泛應用于胃腸、肝膽、婦科等各個領域[2-4]。

完全腹腔鏡下腸管切除與吻合是NOSES技術難點之一，不充分的術前準備與不規范的手術操作增加了腫瘤細胞播散、腹盆腔感染等潛在風險[5-6]。相關研究表明，NOSES術后并發癥發生率為5%～15%，其中吻合口漏、腹盆腔感染、腹腔出血、直腸陰道瘺較為常見[7-13]。然而，國內外文獻針對NOSES術后并發癥發生的相關危險因素分析鮮有報道。因此，本研究回顧性分析自2014年1月～2019年6月在中國醫學科學院腫瘤醫院行NOSES IV式的結直腸癌患者的臨床病理資料，探討影響NOSES IV式術后并發癥發生的相關危險因素，旨在為臨床開展NOSES IV式提供參考。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性病例對照研究方法，收集分析自2014年1月～2019年6月在中國醫學科學院腫瘤醫院行NOSES IV式的結直腸癌患者的臨床病理資料。納入標準：（1）手術方式為NOSES IV式；（2）初診年齡18～75歲；（3）病理確診為腺癌；（4）行根治性手術。排除標準：（1）急診手術；（2）聯合臟器切除者；（3）多原發癌者；（4）中轉傳統腹腔鏡或開腹手術者。按上述納入和排除標準，共納入172例患者。其中男性102例，女性70例；年齡范圍29～75歲，平均年齡（59.3±11.0）歲。根據術后有無出現并發癥分為術后并發癥組與無術后并發癥組。所有患者均簽署知情同意書，本研究的設計與開展通過了醫院倫理委員會的審批（NCC2015SF-04）。

二、術前準備

所有入組患者術前均行腫瘤標志物（CEA，CA19-9等）、內鏡病理活檢、胸腹盆CT、盆腔MRI等檢查判斷腫瘤性質、大小、位置、浸潤深度，同時對系膜肥厚程度進行初步評估。對腫瘤較小的患者術前經內鏡注射染色劑便于術中定位。腸道準備：術前12小時口服復方聚乙二醇電解質散，手術前半小時靜脈預防性應用抗生素。

三、手術方式

全組患者均行NOSES IV式（腹部無輔助切口經直腸拖出標本的腹腔鏡下高位直腸前切除術）。全麻滿意后取改良截石位，常規四孔法放置戳卡：臍上觀察孔、右髂前上棘內側2 cm置主操作孔、反麥氏點與臍上5 cm右腋前線處置副操作孔。探查腹腔，依次分離結扎腸系膜根部動靜脈、清掃周圍組織淋巴結、裁剪乙狀結腸系膜、裸化腸管。距腫瘤遠端2 cm處切割閉合腸管。絡合碘充分消毒腸腔，經右主操作孔將一次性無菌保護套置入，一端經肛門拖出，一端放置于遠端直腸殘端。經直腸殘端將吻合器抵釘座送入盆腔。超聲刀于距腫瘤近端上方約15 cm處形成2 cm切口，并將抵釘座由此置入近端腸管，直線閉合器接近切口上極處切割閉合近端結腸。用卵圓鉗將游離標本經肛門緩慢柔和拖出，直線閉合器切割閉合直腸殘端，并通過標本袋由右主操作孔取出，最后，腹腔鏡引導下采用圓形吻合器完成吻合。沖洗盆腔，留置引流管，手術結束，詳細手術步驟詳見參考文獻[14]。

四、診斷標準

術后并發癥定義為自手術之日起30天內出現與疾病相關的一種或多種背離術后正常恢復過程的事件，從而延長住院時間[15]。術后腹盆腔感染的診斷標準：發熱＞38 °C，炎癥指標升高，且B超、CT等影像學檢查結果陽性或腹腔穿刺液細菌培養結果陽性[16]。根據是否具備獨立完成500例以上腹腔鏡結直腸癌根治手術經驗將術者分為兩組。根據美國癌癥聯合委員會（American joint committee on cancer，AJCC）第7版分期標準進行腫瘤TNM分期。

五、觀察指標

觀察指標包括：性別、年齡、美國麻醉醫師協會分級、體質指數、新輔助治療、腫瘤位置、腹部手術史、TNM分期、腫瘤直徑、淋巴結清掃數目、術前血清白蛋白水平、手術日期、術者經驗（是否完成500例以上結直腸癌根治手術）、手術時間、術中出血量。

六、統計學分析

采用SPSS 24.0軟件對數據整理分析。年齡、體質指數、腫瘤直徑、淋巴結清掃數目、術前血清白蛋白水平、手術時間等計量資料均以中位數為分界，采用二分類計數資料進行表示。兩組間單因素比較采用χ2檢驗，若為等級計數資料，則采用Wilcoxon符號秩和檢驗。將單因素分析結果有統計學意義的變量納入logistic多因素回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

全組172例患者，平均手術時間為（135.1±45.2）分鐘（72～242），共21例患者出現術后并發癥，術后并發癥發生率為12.2%。常見的術后并發癥依次為腹盆腔感染（4.7%）、吻合口漏（3.5%）、腹腔出血（1.7%）、肺部感染（1.7%）、吻合口狹窄（1.2%）、直腸陰道瘺（1.2%）、肺栓塞（1.2%）、切口感染（1.2%）。其中，9例（5.2%）患者因并發癥行二次手術干預，1例（0.6%）患者因肺栓塞院內死亡，見表1。

單因素分析結果顯示：腫瘤直徑（χ2=5.144，P=0.023）、術者經驗（χ2=4.412，P=0.042）、手術時間（χ2=4.713，P=0.030）是影響NOSES IV式術后出現并發癥的相關因素，見表2。進一步將單因素分析有統計學意義的因素納入Logistic回歸分析，結果顯示，手術時間≥135 min（OR=3.317，95%CI：1.024～10.747；P=0.046）是 NOSES IV 式術后并發癥發生的獨立危險因素，見表3。

表1 172例行NOSES IV式的結直腸癌患者術后并發癥分布[例（%）]

討 論

近些年，隨著微創外科技術的蓬勃發展，NOSES技術已在結直腸領域得到廣泛認可與推廣。《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2019 版）》的發布進一步補充、更新和完善了NOSES理論技術體系，使得NOSES技術在臨床應用中更加規范[17]。然而，腸管的切開與標本的拖出使得污染的腸腔直接暴露于腹腔中，不規則的操作增加了腹盆腔感染、腫瘤細胞種植、菌血癥等潛在風險，增加圍手術期并發癥發生率。本研究入組172例行NOSES手術結直腸癌患者，術后并發癥發生率為12.2%，以腹盆腔感染、吻合口漏、腹腔出血為主，與國內外文獻報道一致[7-13]。

本研究單因素分析結果顯示，腫瘤直徑≥4 cm（χ2=5.144，P=0.023）是影響NOSES IV式術后并發癥的因素。經肛NOSES手術，由于直腸、肛門延展性有限，暴力的拖拽、牽拉不但易損傷肛門括約肌影響排便功能，同時引起腫瘤組織破裂，導致腫瘤細胞播散與腹盆腔感染[18-19]，因此嚴格把握手術適應證、充分掌握標本取出的操作規范至關重要。術前完善腫瘤大小、系膜肥厚程度、肛門括約肌功能的評估，初步制定合適的手術方案。此外，手術例數是衡量術者手術經驗的可靠指標，而手術經驗是決定手術質量、影響患者預后的關鍵因素[20]。完全腹腔鏡下標本的取出與消化道的重建既考驗術者對腹腔鏡設備的熟練性，同時也依賴團隊間密切的配合。本研究根據是否具備獨立完成500例以上腹腔鏡結直腸癌根治手術經驗，將所有術者分為兩組。結果表明，術者經驗影響術后嚴重并發癥的發生（χ2=4.412，P=0.042）。因此，由具備一定腹腔鏡手術基礎的外科團隊開展NOSES可以縮短NOSES的學習曲線，更好地掌握NOSES的操作規范與技巧，減少腹腔污染、腹腔出血、自然腔道損傷等并發癥發生。

表2 172例行NOSES IV式的結直腸癌患者術后發生并發癥的單因素分析[例（%）]

續表

手術時間的長短在一定程度上可以衡量手術的困難度與手術團隊的熟練度[21]。本研究多因素分析顯示，手術時間≥135 min是NOSES IV式術后并發癥發生的獨立危險因素。經自然腔道取出標本是NOSES的核心手術步驟，個體的解剖差異與手術方式的合理選擇對術者的認知與操作是一項考驗。腫瘤環周直徑大、系膜肥厚、骨盆狹窄、腸管過短等因素均會增加手術難度，延長手術時間。此外，碘伏紗布、保護套、吸引器等器械的合理使用是影響手術效果的關鍵，這需要術者掌握一定腹腔鏡基礎，熟練應用腔鏡設備，手術團隊密切配合。因此，術前精準的評估、手術適應證嚴格掌握、手術器械靈活的使用、團隊間密切的配合可以大大提高手術效率，縮短手術時間，是減少NOSES術后并發癥發生的關鍵。

筆者分析總結了NOSES手術相關并發癥發生的原因。腹腔內腸管的切開、標本的經肛拖出、吻合器抵釘座的置入等操作步驟理論上會增加腹盆腔感染機會，在此基礎上，若患者術前腸道準備不充分或手術團隊仍處于學習曲線過程中，無菌、無瘤意識薄弱，團隊間配合欠佳，會大大增加腸內容物流入腹腔造成感染的幾率。此外，術中在標本取出困難時應及時更改手術方式，避免因暴力牽拉導致遠端腸管損傷引起的直腸陰道瘺、吻合口漏、盆腔出血等并發癥。

表3 172例行NOSES IV式的結直腸癌患者術后發生并發癥的多因素分析

綜上，手術時間≥135 min是NOSES IV式術后并發癥發生的獨立危險因素，手術適應證的把握不當與術者經驗缺乏是導致手術時間延長的主要原因。謹慎選擇NOSES適應人群，規范無瘤、無菌理念，熟練掌握操作技巧是確保NOSES順利開展的關鍵。