2019版結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識解讀

胡軍紅 李興旺 周世燦 王錫山

結直腸癌的發病率逐年上升，全球范圍內結直腸癌的發病率、死亡率居惡性腫瘤的第3位[1]，其在我國的發病率居惡性腫瘤的第4位，死亡率居第5位[2]。隨著微創技術在臨床各專業的深入發展，人們已經不單單滿足于腫瘤學的根治性切除，對形體外觀審美要求也越來越高。結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）在中國經過近幾年快速、健康、有序的發展，從最初的沒有系統性成果產出，到目前成果豐碩的蓬勃發展，從2017年登記上傳數據平臺的79家醫院的718例患者到目前近500家醫院開展近5 000例患者[3]，短短兩年時間，NOSES技術創造了結直腸外科發展史的中國速度，令人驚嘆。

這項技術的蓬勃發展得益于中國NOSES聯盟、中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會NOSES專委會等行業組織的正確導向，更得益于我國第一部《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》[4]對全國同道的規范引領。

隨著NOSES理念技術的更新，結直腸腫瘤NOSES又得到進一步發展。基于此，在2017版共識的基礎上，修訂并發布了新版《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2019版）》[5]，新版共識對結直腸腫瘤NOSES理論技術體系進行了補充、更新和完善，目的是更好指導臨床實踐。

筆者比較了2017版與2019版《共識》，總結出新共識的四大亮點，歸納出來供廣大讀者參考。

一、部分理論的更新和補充

1.NOSES的相關定義更加規范、嚴謹和與時俱進

機器人手術在我國的逐漸發展和普及，相信不久的將來，國產機器人也將上市，可以大大降低醫療成本，故2019版《共識》對NOSES定義增加了機器人設備平臺的相關內容；同時《共識》將NOSES以往定義中的完成腹腔內的操作，改為完成腹盆腔內的操作，從而拓寬了NOSES的應用領域和范圍。目前，NOSES已應用于腹盆腔內各個組織器官，包括結直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統及婦科等各個領域。

2.明確了NOSES、NOTES、TaTME三者的辨證關系

廣義的NOSES是個宏觀概念和理念，無論腹腔內什么手術部位、無論采用什么樣的手術方式，只要完成腹盆腔內病變臟器的切除或（和）重建，標本經自然腔道（直腸、陰道、口腔）取出，都符合NOSES理論范疇，故2019版《共識》對NOTES、TaTME的定義給出了清晰的描述，指出TaTME通過肛門完成直腸切除及標本取出，而NOTES標本取出途徑也是經自然腔道，完全符合NOSES的經自然腔道取標本的定義，故它們也是NOSES理論和實踐體系的一個部分[6]。從覆蓋范圍來看，NOSES最為宏觀，涵蓋了NOTES、TaTME，而TaTME理念又符合NOTES的應用范疇，是NOTES的一個部分，他們存在于一個統一體中，互相對立，又互相統一，見圖1。三者共性優勢明顯：術后腹壁無瘢痕，疼痛輕微，排氣時間短，兼具良好的美容和功能效果。

3.孕育了兩個全新的概念

2019版《共識》提出了借道NOSES與類-NOSES概念，是對NOSES理論體系的有益補充，讓大家對NOSES概念有一個更加清晰明確的認知，從而避免廣大外科同道在臨床實踐過程中掛靠概念，混淆不清，對臨床NOSES數據的統計和收集有一定的指導意義。同時，借道NOSES和類-NOSES都具有與NOSES相似的理念，最大程度減少創傷，具有疼痛輕、恢復快、美容效果好等多個優點，故將二者也合并在NOSES理論體系中。見圖2。

二、適應證的拓展

圖1 經自然腔道取標本手術（NOSES）、經自然腔道內鏡手術（NOTES）和完全經肛全直腸系膜切除術（TaTME）之間的關系[6]

圖2 借道NOSES

眾所周知，做好NOSES手術，我們要遵循“一個核心、兩個原則、三個法寶、四項技術”這條主線不動搖[7]，其中一個核心就是適應證的選擇，這是踐行NOSES的關鍵環節和重要前提。2019版《共識》把取標本的環周直徑增加了2 cm，即經肛門取標本要求標本最大環周直徑＜5 cm，經陰道取標本要求標本最大環周直徑5～7 cm。適應證的適度擴大說明了《共識》制定專家是根據NOSES目前的發展狀況，在現階段審慎做出的調整，是完全符合自然科學發展規律的[8]。

但筆者還是建議，初期開展NOSES的同道還是要遵循2017版《共識》的手術適應證，盡管2019版《共識》對標本環周直徑只增加了2 cm，但取標本的難度系數會增加幾倍，尤其對經肛門取標本的患者，標本能否順利取出，決定著NOSES能否成功。對于2019版《共識》的適應證，筆者認為比較適合既往開展過一定數量的NOSES，積累了一定NOSES經驗的團隊來完成。

三、部分術式的完善和改良

1.經直腸切口取標本

眾所周知，經自然腔道取標本是NOSES手術最具特色的核心內容，也是最受關注和熱議的操作環節。2017版《共識》手術標本取出分為兩個途徑：（1）經直腸斷端取標本；（2）經陰道切口取標本。而2019版《共識》手術標本取出環節增加了經直腸切口取標本，將NOSES Ⅵ式更新為兩種方法，A法為經直腸斷端取標本，B法為切開直腸取標本；NOSES Ⅷ式也更新為兩種方法，A法為經陰道取標本，B法為切開直腸取標本。優點：增加了NOSES應用范圍，該途徑主要適用于男性右半結腸或左半結腸切除的患者。缺點：由于該方式增加了一處直腸切口，增加了術后腸漏風險，直腸切口相關的并發癥發生率情況目前還沒有大樣本量的數據，因此手術前必須與患者及家屬進行充分溝通并取得同意才可開展該手術。操作要點：2019版《共識》建議（1）直腸切口位置應選擇在直腸上段前壁，切口大小約3 cm，切口方向平行于腸管走形，腸管切開時勿損傷對側腸壁；（2）腸管切口縫合建議采用自切口遠端向近端的連續縫合，縫合后需進行充氣注水試驗檢測直腸切口是否縫合完整。筆者認為該術式的誕生是對NOSES的系列術式的補充和完善，從而拓寬了NOSES的適應人群，豐富了NOSES內涵。

2.完善了NOSES Ⅰ式操作方式

2019版《共識》NOSES Ⅰ式除了既往的A法（外翻法）、B法（改良外翻法），C法（結腸肛管吻合術，Parks法）、D法（經括約肌間隙切除術，ISR法）、E法（結腸經肛管拉出術，Bacon法），同時又增加了F法（由Petr V.Tsarkov提出）。

俄羅斯的Petr V.Tsarkov教授提出的F法適合腫瘤直徑小于3 cm且腫瘤位置距離齒狀線3 cm～5 cm的患者，腹腔內的操作遵循TME的原則，然后將直腸外翻脫出肛門外直視下離斷腫瘤，置入抵釘座后行直腸肛管端側吻合。見圖3。

筆者認為每種操作方式都有自己的適應證和優缺點，大家要根據患者的實際情況靈活掌握，并努力做到個體化的選擇，爭取做到精準化的治療。

四、增加了腹腔化療及抗菌藥物使用的部分內容

眾所周知，結直腸癌有7%～15%的患者在初始手術時便已發現腹腔種植轉移，另有4%～19%的患者在根治術時就出現腹膜轉移[9-11]，由于存在腹膜轉移患者預后較差，生存時間短[12]，因此2019版《共識》建議對有高危復發風險的結直腸癌患者，特別是腫瘤侵及漿膜、有淋巴結轉移、腹腔沖洗液細胞學檢查游離癌細胞為陽性或可疑陽性者、術中瘤體被過度擠壓或瘤體破裂者等可進行腹腔化療。筆者認為對結直腸癌腹膜轉移的高危患者進行預防或治理性腹腔化療，是減少腹膜轉移的重要途經和方法。

圖3 NOSES I式 F法（圖片來源于Petr V.Tsarkov教授，由醫科院腫瘤醫院關旭博士提供）

五、其他

另外，2019版《共識》對手術團隊建設提出了基本要求，即一定要有豐富的腹腔鏡手術經驗，并能夠完成完全腔鏡下消化道重建的手術團隊可以循序漸進地開展NOSES手術。2019版《共識》新增了“合并肛周疾病或肛門狹窄者”作為經直腸NOSES禁忌證，新增了“合并婦科急性感染、陰道畸形者”作為經陰道NOSES禁忌證；為保證術中無菌操作，新版《共識》強調了NOSES手術前進行良好腸道與陰道準備的必要性；對取標本工具進行了分類：硬質和軟質；重點強調了消化道重建的原則、方法及注意事項；新增了對術前腫瘤定位困難的高危患者可行三維重建CT及內徑注射染色劑進行定位的部分內容，并對NOSES手術穿刺孔的體表定位給予明確建議，再次強調了NOSES手術操作規范及技術要領，并對臨床研究開展及手術療效評價給出了明確建議。

六、發展趨勢與展望

路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索。NOSES在中國經過近幾年的快速健康的發展，根據目前現有的文獻資料，筆者認為它已經度過了令人爭議的成長期，正在進入蓬勃發展的穩定期，現在我們關注的不是NOSES能否開展的問題，而是如何更好開展的問題，如何在全國范圍內開展同質化、規范化的系統培訓和質量控制評價，如何開展多中心隨機對照研究以及研發專用工具，讓NOSES操作更加得心應手。我們相信，好的技術經得起時間和實踐的考驗，NOSES必將惠及更多結直腸腫瘤患者。