不同卵巢儲備功能患者AMH、性激素水平變化及診斷價值研究

侯書寧，程文國，沈倩云，曹 月

(揚州大學醫學院附屬醫院/揚州市婦幼保健院檢驗科，江蘇揚州 225002)

卵巢儲備功能是指卵巢皮質區卵泡生長、發育，形成可受精卵母細胞的能力，即卵巢產生卵子的數量和質量，能有效反映女性卵巢排卵、性激素分泌的功能狀態[1]。卵巢儲備功能異常會引起卵子數量和質量的降低，導致女性生育能力下降。卵巢儲備功能異常在臨床上最常見于多囊卵巢綜合征(PCOS)、卵巢早衰(POF)和卵巢儲備功能下降(DOR)。其中，PCOS是育齡期婦女最為常見的內分泌系統疾病，發病率為5%～10%，嚴重影響育齡期婦女的身心健康[2-3]。POF近幾年發病率呈上升趨勢，我國育齡期婦女患病率為1%～5%[4]。因此，對卵巢功能的準確評估，有利于PCOS等卵巢儲備功能異常疾病的診斷、治療。本研究對2017—2018年在本院就診的256例不同卵巢儲備功能患者進行抗苗勒管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、催乳素(PRL)水平檢測，評估上述指標對不同卵巢儲備功能的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017—2018年在本院就診的256例患者為研究對象，年齡25～40歲，平均(31.4±8.2)歲。根據其卵巢儲備功能的差異及相關診斷標準分為PCOS組(94例)、POF組(59例)和DOR組(103例)。其中PCOS組平均年齡(30.65±4.29)歲，體質量指數(BMI)為(26.12±3.12)kg/m2；POF組平均年齡(36.19±5.51)歲，BMI為(23.86±4.34)kg/m2；DOR組平均年齡(37.31±6.45)歲，BMI為(24.72±3.64)kg/m2。上述3組均排除甲狀腺疾病、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、腎上腺疾病及伴有嚴重的心腦血管、肝、腎等器質性病變患者。另選取于本院體檢的卵巢儲備功能正常者180例為對照組，平均年齡(31.38±8.35)歲，BMI為(25.65±6.04)kg/m2。4組年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 (1)PCOS:PCOS診斷參考2003年《多囊卵巢綜合征鹿特丹標準》；(2)POF：FSH>40 IU/L，患者出現閉經，且時間>6個月；(3)DOR：FSH為12～40 IU/L，竇卵泡計數(AFC)<4個，且月經周期保持規律；(4)卵巢儲備功能正常：月經周期規律，AFC為6～12個，性激素水平正常。

1.3標本采集及檢測方法 月經稀發或閉經者于就診當天或采用孕激素在撤退性出血后3～5 d進行標本采集，其余患者均在月經周期第3～5天清晨采集5 mL靜脈血，室溫靜置，3 000 r/min離心后獲取血清。AMH水平檢測采用深圳亞輝龍科技有限公司IFLASH 3000化學發光分析儀進行檢測，批內變異系數<10%，批間變異系數<15%。采用美國貝克曼庫爾特公司Unicel DXI800化學發光儀對LH、FSH、E2、T、PRL水平進行檢測，各指標批內變異系數<3%，批間變異系數<5%。

2 結 果

2.14組AMH和性激素水平比較 4組AMH、FSH、LH、E2、T、PRL水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。其中PCOS組AMH、T和PRL水平均明顯高于POF組、DOR組和對照組(P<0.05)；POF組FSH、LH水平均明顯高于PCOS組、DOR組和對照組(P<0.05)；POF組E2水平明顯低于DOR組和對照組(P<0.05)。見表1。

2.2AMH水平與性激素水平的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，AMH水平與T、PRL水平呈正相關(P<0.05)，與FSH、E2水平呈負相關(P<0.05)。見表2。

表1 4組AMH和性激素水平比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與PCOS組比較，bP<0.05；與POF組比較，cP<0.05。

表2 AMH水平與性激素水平的相關性

2.3AMH與性激素診斷PCOS的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，AMH診斷PCOS的曲線下面積(AUC)最大，為0.871，靈敏度為67.4%，特異度為92.0%，最佳診斷切點為6.64 ng/mL。見表3、圖1。

表3 AMH與性激素診斷PCOS的效能比較

圖1 AMH與性激素診斷PCOS的ROC曲線

2.4AMH診斷POF和DOR的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，AMH診斷POF和DOR的AUC分別為0.935、0.800，靈敏度分別為78.9%、76.7%，特異度分別為98.9%、79.5%。見表4。

表4 AMH診斷POF和DOR的效能比較

3 討 論

卵巢儲備功能是用來評價女性排卵能力及性激素分泌能力的客觀指標。卵巢儲備功能低的女性患者，其體內的卵子數目和質量都會明顯降低。引起卵巢儲備功能發生變化的因素很多，主要包括年齡及卵巢本身的病理性變化。PCOS是中青年女性常見的卵巢疾病，以雄激素過多、慢性無排卵及卵巢形態改變為主要特征，臨床表現主要為月經失調、不孕、多毛、肥胖、黑棘皮癥和雙側卵巢增大。PCOS是導致女性不孕的常見原因之一，嚴重影響育齡期女性的健康與生活質量[5-6]。

目前，臨床上用于評估卵巢儲備功能的主要方法有超聲檢測、卵巢活檢和氯米芬興奮試驗等，主要指標包括AFC和性激素，然而單一方法和指標由于自身存在局限性，無法準確評估卵巢儲備功能，需要多項指標聯合評估。性激素主要有LH、FSH和E2等，這些激素相互依賴性較強，易受到下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋調節，且檢測時間受到月經周期的影響，從而使評估卵巢功能的能力受到限制[7]。近年來，AMH引起人們的日益關注，其應用價值也越來越受到認可。AMH是由卵巢顆粒細胞分泌的多肽激素，為二聚體糖蛋白，是轉化因子β超家族成員之一，在竇前卵泡和小竇卵泡中呈高表達，參與調控卵泡的發育[8]，其分泌與性激素不同，不隨女性月經周期而變化[9-10]。本研究發現， PCOS組AMH水平高于POF組、DOR組和對照組(P<0.05)，考慮PCOS患者體內高水平的AMH會降低卵泡對FSH的敏感性，從而導致卵泡發育障礙，繼而發生排卵障礙，降低卵巢功能。DEWAILLY等[11]研究發現，在PCOS患者中，因竇卵泡較多，血清AMH水平較正常升高2～3倍。此外，本研究發現AMH診斷PCOS的AUC(0.871)大于性激素，最佳診斷切點為6.64 ng/mL，表明血清AMH診斷PCOS的效能較性激素高，能為早期診斷提供良好的依據。KIM等[12]研究顯示，AMH最佳診斷切點為6.26 ng/mL，AUC為0.778，與本研究結果類似。

DOR表現為卵巢產生卵子的能力減弱和卵泡質量下降，導致女性生育能力下降和性激素分泌減少，如不加以干預，會進一步發展為卵巢功能衰竭。DOR的病因主要包括遺傳、免疫、感染、環境和心理因素等[13]。POF指女性40歲以前發生卵巢功能衰竭，臨床表現為繼發性閉經或絕經，患者常伴月經稀少、陰道干澀、潮熱、盜汗等癥狀[14]，如不及時治療，會導致患者性激素分泌異常、排卵障礙及無法受孕，同時也會增加心血管疾病和骨質疏松等疾病的發生率[15-16]。本研究發現，POF組FSH、LH水平均高于PCOS組、DOR組和對照組(P<0.05)；POF組E2水平低于DOR組和對照組(P<0.05)。提示不同卵巢儲備功能患者性激素水平(FSH、LH、E2)存在差異。ROC曲線分析結果顯示，AMH診斷POF和DOR的AUC分別為0.935和0.800，靈敏度分別為78.9%、76.7%，特異度分別為98.9%、79.5%，表明AMH對POF和DOR有較高的診斷價值，進行AMH檢測有利于早期診斷及鑒別。

相關性分析結果顯示，AMH水平與T、PRL水平呈正相關(P<0.05)，與FSH、E2水平呈負相關(P<0.05)。PCOS患者血清中增高的AMH水平可能通過抑制FSH水平，導致竇卵泡及優勢卵泡發育障礙。相關研究證實，AMH能抑制PCOS患者卵泡顆粒細胞芳香化酶RNA的表達，使雄激素向雌激素的轉變減少，從而導致卵泡局部的雄激素水平增高，表明AMH水平與雄激素水平呈明顯正相關，與雌激素水平呈負相關[17]。又有研究推測，PCOS患者高水平的LH和LH/FSH可增加雄激素分泌，影響基始卵泡的生長，并促進卵泡內膜細胞和顆粒細胞的增生，從而刺激AMH產生[18]。但本研究未發現LH水平與AMH水平具有相關性，考慮可能與研究對象的選擇偏倚等因素有關。目前，關于AMH與PRL的關系機制尚不明確。

4 結 論

目前，臨床上常用性激素水平來評估卵巢儲備功能，但LH、FSH、E2等性激素存在于同一神經內分泌軸上，易受多種激素的反饋調節，而AMH水平在正常排卵婦女的整個月經周期內均保持恒定，檢測的穩定性優于性激素。AMH水平與FSH、E2、PRL、T水平相關，對PCOS的診斷效能高于性激素，且在不同卵巢儲備功能患者中水平存在差異，可用于卵巢儲備功能的評估，以提高診斷的準確性，避免漏診、誤診。