急性缺血性腦卒中患者RDW、UA水平變化及應用價值研究

張 茜，周偉燕，王 萌，賴惠英，童 萍，劉文松，王泉兒，郭 健

(北京醫院/國家老年醫學中心/中國醫學科學院老年醫學研究院：1.檢驗科；2.國家衛生健康委臨床檢驗中心；3.急診科；4.臨床生物樣本管理中心，北京 100730)

據統計，急性缺血性腦卒中(AIS)的發病率和患病率分別占所有卒中患者的69.5%和77.8%[1]，臨床處理原則為早期診斷、早期治療、早期康復及早期預防復發。AIS可導致神經功能嚴重損傷，對患者的生活質量產生嚴重影響；因此，積極探究AIS發病的相關危險因素，并予以早期臨床干預和治療，對改善患者預后，提高患者生存質量具有重要意義。近年來研究發現，外周血紅細胞分布寬度(RDW)與AIS的發病率相關[2]，同時也發現RDW可用于評估AIS病情的嚴重程度和預后[3-4]。有研究報道，血清高尿酸(UA)水平是心腦血管疾病發病的危險因素[5]。本研究探討了RDW、UA水平與AIS發病的關系，以期為AIS的診斷提供科學的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年10月就診于本院的AIS患者138例作為病例組。按照TOAST病因學分型標準[6]，分為大動脈粥樣硬化型(LAA)50例(LAA組)，心源性栓塞型(CE)18例(CE組)，小動脈閉塞型(SAO)51例(SAO組)，以及其他明確病因型(SOE)和不明原因型(SUE)共19例(因SOE和SUE的病例數均較少，因此合并為SOE+SUE組)。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中AIS診斷標準[7]，并經CT或MRI證實；(2)在發病24 h內入院；(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)伴有嚴重肝、腎功能不全，貧血或傳染性疾病；(2)伴有蛛網膜下腔出血或腦出血；(3)臨床資料不完整。另選取同期住院的假性卒中患者149例作為對照組。假性卒中為通過病史、神經影像學檢查和實驗室檢查確診為非卒中疾病造成的神經功能缺陷的一類疾病[8]。對照組包括癲癇10例，多發性硬化14例，暈厥12例，偏頭痛12例，眩暈16例，中毒或代謝性疾病17例，腦部腫瘤24例，神經肌肉疾病14例，麻痹12例，分離性障礙3例，硬膜下血腫15例。

1.2方法

1.2.1資料收集 記錄所有研究對象的人口統計學數據(年齡、性別)、血管疾病危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、既往卒中史、飲酒史、吸煙史)和入院當日實驗室指標[白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)、RDW、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、UA和肌酐(CRE)]的基線數據。

1.2.2RDW檢測 采用Sysmex XN-1000(日本希森美康公司)全自動血液分析儀檢測全血標本，血常規檢測試劑均為原廠配套試劑。

1.2.3UA檢測 采用Roche Cobas c701(瑞士羅氏診斷公司)全自動生化分析儀檢測血清標本，UA檢測采用尿酸酶法，檢測試劑為原廠配套試劑。

2 結 果

2.1病例組和對照組RDW、UA水平比較 病例組RDW、UA水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 病例組和對照組RDW、UA水平比較[M(P25,P75)]

表2 AIS不同病因學分型患者RDW、UA水平比較[M(P25,P75)]

注：o代表異常值。

圖1 AIS不同病因學分型患者RDW水平比較

注：o代表異常值。

圖2 AIS不同病因學分型患者UA水平比較

2.2AIS不同病因學分型患者RDW、UA水平比較 LAA組、CE組、SAO組、SOE+SUE組RDW和UA水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2 、圖1～2。

2.3AIS發生的單因素分析 病例組和對照組年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往卒中史、吸煙史、WBC、CRE水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。病例組和對照組飲酒史、Hb、MCV、MCH、MCHC、ALT、AST和CK水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 AIS發生的單因素分析

2.4AIS發生的獨立危險因素分析 以是否發生AIS為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的指標(性別、年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、既往卒中史、吸煙史、WBC、CRE)及RDW和UA為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，RDW、UA、年齡、吸煙史、高脂血癥是AIS發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 AIS發生的獨立危險因素分析

3 討 論

RDW是反映紅細胞體積異質性的一項指標，臨床上鐵、葉酸、維生素B12等缺乏引起貧血時，RDW會出現病理性升高[9]。此外，溶血性貧血、鐮狀細胞性貧血、骨髓增生異常綜合征及輸血治療后也會出現RDW水平的升高[10]。近年來研究表明，RDW與冠心病、心力衰竭、心房顫動、腦卒中等心腦血管疾病的發生及預后密切相關[11]。一項關于RDW與人群AIS發病率關系的研究對26 879例無冠心病或者腦卒中病史的志愿者隨訪了15.2年，在調整腦卒中危險因素和血液學指標后，與低水平RDW組相比，高水平RDW組發生AIS的風險增加了32%[2]。此外，VAYA等[12]研究發現，與RDW≤14%的患者比較，RDW>14%的患者發生隱源性腦卒中的風險增加了1.5倍。國內王三濤等[13]研究發現，RDW是AIS發生的獨立危險因素(OR=9.920， 95%CI=6.286～15.655)。本研究結果顯示，RDW是AIS發生的獨立危險因素(OR=4.789， 95%CI=2.542～9.024)，與上述研究結果類似，進一步證實了RDW可能與AIS的發病有關。同時,本研究還發現AIS不同病因學分型患者RDW水平無明顯差異，說明RDW水平不受AIS病因學分型的影響。關于RDW在AIS發病中的可能機制包括：(1)高水平RDW可能與慢性炎癥有關,而慢性炎癥是心腦血管疾病共同的病理學過程[14]，炎癥因子的上調會降低促紅細胞生成素的合成，抑制骨髓中紅細胞的成熟，并導致未成熟紅細胞進入血液，引起紅細胞大小異質性升高[15]；LIPPI等[16]證實了RDW與炎癥指標超敏C反應蛋白和紅細胞沉降率存在明確的正相關。(2)RDW與AIS發病相關的另一種生物學機制可能為氧化應激，氧化應激導致的腦缺血再灌注損傷在腦卒中的病理過程中起著關鍵性作用[17]；而氧化應激還會引起紅細胞膜破壞，增加紅細胞脆性，加快紅細胞更新，導致RDW水平升高。(3)RDW水平可反映紅細胞的凝集狀態，當衰老紅細胞比例增加時，MCV水平下降，RDW水平增加，衰老紅細胞更易黏附于內皮細胞，從而促進血栓形成，而血栓是導致AIS發生的主要原因[18]。但目前RDW與AIS發病的病理生理機制尚未完全明確，仍需進一步研究證實。

UA是體內嘌呤代謝的終產物，主要在肝臟及小腸由黃嘌呤氧化酶代謝產生。目前，大量研究表明高水平UA與心血管疾病的發病風險和預后相關[5]。近年來，UA與AIS的關系已成為研究熱點，但目前相關機制尚存在爭議[19]。BOS等[20]研究發現，UA最高五分位組人群發生AIS的風險是最低五分位組人群的1.77倍(HR=1.77，95%CI=1.10～2.83)。TU等[21]報道了高水平UA可增加老年患者AIS的發病風險(HR=2.32，95%CI=1.56～3.45)。然而也有研究發現，UA水平與AIS的發生無明顯關系[22]。李治鵬等[23]報道了AIS患者的血清UA水平低于健康者。本研究結果表明，病例組UA水平高于對照組(P<0.05)，UA是AIS發生的獨立危險因素(OR=1.005，95%CI=1.001～1.009)。同時,本研究還發現AIS不同病因學分型患者UA水平無明顯差異，說明UA水平不受AIS病因學分型的影響。UA引起AIS發生的機制主要包括：(1)作為一種促氧化劑，高水平UA可促進低密度脂蛋白的氧化，促進氧自由基的生成，加快動脈粥樣硬化斑塊的形成[24]。(2)UA和一氧化氮(NO)直接反應生成6-氨基尿嘧啶，同時UA能夠抑制內皮型一氧化氮合酶磷酸化，減少NO的釋放[25]；而內皮來源NO的減少可導致內皮功能障礙，易引起血小板的黏附、聚集及血管內膜的增生，考慮這是高UA水平引起心腦血管缺血事件發生的主要原因[26]。(3)高水平UA可促進局部和全身炎性反應，最新證據已表明UA通過NF-κB信號通路誘導全身炎性反應[27]。

本研究還發現年齡、高脂血癥及吸煙史也是AIS發生的獨立危險因素，考慮可將其與RDW、UA聯合，建立疾病預測模型，但目前仍需進一步的研究證實聯合診斷的價值。

4 結 論

RDW和UA水平在AIS患者中明顯升高，是AIS發生的獨立危險因素，且RDW和UA水平不受AIS病因學分型的影響，可用于AIS的診斷及指導臨床進行早期預防和治療。