前入路繞肝提拉法結合橫斷式切除巨大肝癌的療效分析＊

曾三平，曾志峰

（江西省新余市人民醫院肝膽外科，新余 338000）

當前臨床對右肝巨大肝癌手術治療仍為右半肝切除手術，但肝右葉巨大肝癌肝門結構的顯露比較困難，浸潤下腔經脈、膈肌、肝靜脈、腎上腺及肋骨，患者在常規肝切除時右肝游離費時，還易導致術中靜脈下腔靜脈等結構受損發生大出血或者分離腫瘤時破裂播散[1，2]。研究顯示，術中腫瘤破裂、大出血等，不但是患者術后前期肝功能衰竭主要因素，還會導致免疫系統抑制，對患者長期生存和術后復發形成不利影響[3]。前入路繞肝提拉法聯合Glisson蒂橫斷式進行右半肝切除手術，不僅可有效避免常規右半肝切除時肝臟游離所出現的腫瘤破裂及剩余肝組織受損，造成腫瘤播散與術中大出血弊端，還達到肝切除精準，患者術后發生相關并發癥概率下降[4]。本研究進過分析前入路繞肝提拉法結合Glisson蒂橫斷式對巨大肝癌切除術患者療效與安全性影響，為臨床患者診療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2010年12月-2018年12月因肝右葉巨大肝癌于本院行右半肝切除患者68例，隨機數字表法分為對照組（34例）與觀察組（34例），2 組患者臨床資料無顯著差異（P＞0.05），有可比性，見表1。患者或家屬知情并簽署同意書。本研究為前瞻性研究，經醫院倫理委員會批準。

表1 患者臨床資料對比

1.2 手術方法 對照組患者行常規右半肝切除手術，全麻下取劍突-右肋緣下反L型切口，腹腔探查對切除肝臟范圍確認，相關韌帶游離后右半肝暴露，Pringce法阻斷第一肝門血流，距離腫塊邊緣1cm的預切線電凝，肝包膜切開，右半肝切除采用超聲刀完成；手術患者對低于3mm膽管與血管采用雙極點凝止血，3mm及以上膽管與血管結扎止血。

觀察組患者行前入路繞肝提拉法聯合Glisson蒂橫斷式右半肝切除，全麻下取劍突-右肋緣下反L型切口，腹腔探查對切除肝臟范圍確認，膽囊切除后結締組織清除，膽囊板與肝臟被膜交界位置腹膜采用直角鉗上下鈍性分離，Gilsson鞘與肝實質配合吸引器鈍性分離，左右肝蒂顯露，阻斷帶放置于兩側；第二肝門解剖，顯露肝左、中、右靜脈和上腔靜脈窩。肝后隧道建立，止血鉗對彈力帶牽拉以穿過肝后隧道，兩端提取以環繞提拉肝臟；右肝蒂阻斷帶收緊并阻斷其血流，電刀標記右半肝缺血線，左右半肝劈裂采用超聲刀、雙極電凝和鉗夾法等完成。斷肝中低于3mm脈管電凝，3mm及以上脈管結扎；右肝蒂、肝右靜脈結扎，切除腫瘤及腫瘤浸潤的右腎上腺、腹壁組織、膈肌、肝周韌帶等。

1.3 觀察指標 ⑴觀察患者手術相關指標，包含手術時間、術中出血量、術中輸血率、術中腫瘤破裂率、平均住院費用和住院時間；⑵術前1d及術后7d采取患者空腹靜脈血5ml，檢測血清總膽紅素（TBIL）、谷草轉氨酶（AST）及谷丙轉氨酶（ALT）水平；⑶記錄患者術后并發癥情況，包含腹腔積液、腹腔感染、肺部感染、切口感染、呼吸衰竭及急性肝衰竭等。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0統計軟件行數據分析，計量資料（±s）表示，t檢驗，計數資料 2 檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

表2 2組患者相關手術指標情況對比

表3 手術前后患者血清肝功能指標改變情況對比

表4 2組患者術后并發癥情況對比（n，%）

2 結果

2.1 2組患者相關手術指標情況 觀察組患者術中出血量、術中輸血率、術中腫瘤破裂率、平均住院費用和住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 手術前后患者血清肝功能指標改變情況 2組患者術前1d血清TBIL、AST、ALT水平無顯著差異（P＞0.05）；術后 7d 觀察組患者血清 TBIL、AST、ALT水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.3 2組患者術后并發癥情況 觀察組患者術后并發癥總發生率為14.71%，低于對照組的41.18%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

3 討論

肝癌有高度惡性、高復發及預后差等特點，嚴重影響了患者的生命安全。目前，對肝癌治療主要療法為肝切除手術，但對于巨大肝癌患者手切除時操作難度大，需反復翻動或者強行游離肝臟，對入肝血流造成影響，同時擠壓與損傷殘肝實質，嚴重的還可導致腫瘤破裂，出血增大，術后出現腹腔種植性轉移[5，6]。

前入路繞肝提拉法還可稱作 “非接觸隔離技術”，患者手術中可有效避免肝臟反復搬動所造成腫瘤破裂與擠壓擴散。臨床采用此技術在患者肝切除劈離左右半肝時路徑最短，同時繞肝帶牽拉肝斷面顯露更好，對分離肝內靜脈與下腔靜脈有一定保護作用，有效避免肝劈離時導致上述解剖結構受損而發生大出血[7，8]。臨床大多數肝癌患者多合并慢性肝炎或者肝硬化，其肝臟的能力較差，另外，巨大肝癌患者還伴隨衛星病灶、脈管內癌栓及血管侵犯，所以在肝切除時必須將目標病灶全部清除，保證剩余肝臟功能性體積最大化與解剖結構完整[9]。Gilsson蒂橫斷式右半肝肝切除時先將右肝蒂阻斷，這樣患者左右半肝可產生顯著缺血分界線，此法不但能夠降低在切肝時入肝血流造成的出血，還可以確保患者左半肝不會受到傳統右半肝切除時由于Pringle止血法導致缺血再灌注的損壞，降低術后發生急性肝功能衰竭概率[10，11]。另外，在沿著缺血平面內準確切肝可保證將右葉內病灶徹底清除，并降低發生肝內靜脈、肝內膽管受損，減少患者術后發生創面感染、出血及膽漏等并發癥。本文研究顯示，觀察組患者術中出血量、術中輸血率、術中腫瘤破裂率、平均住院費用和住院時間均低于對照組，觀察組患者術后并發癥總發生率為14.71%，低于對照組的41.18%，差異有統計學意義，說明前入路繞肝提拉法結合Glisson蒂橫斷式對巨大肝癌切除術患者安全性更高，有效降低患者術后并發癥的發生。另外，術后7d觀察組患者血清TBIL、AST、ALT水平均低于對照組，差異有統計學意義，這是由于前入路繞肝提拉法避免了強行翻動、游離肝臟所導致肝臟缺血，同時在切肝前對門靜脈與肝右動脈選擇性阻斷，有效避免常規切肝時將門靜脈與兩側肝動脈阻斷，減少肝缺血再灌注受損所導致不必要的肝組織受損，術后換則會肝功能更快恢復。

綜上所述，肝右葉巨大肝癌患者行前入路繞肝提拉法聯合Glisson蒂橫斷式右半肝切除，可有效降低患者術后相關并發癥，促進肝功能更快恢復，減少住院時間及花費。