藥師參與原發性高血壓慢病管理中的作用＊

謝根英 ，郭婧 ，蘇永龍 ，吳小紅 ，陳小平 ，蔡彩敏 ，林芳 ，劉宏尉 ，聶志華

（1.福建省廈門市海滄醫院藥學部，廈門 361026；2.福建省廈門市海滄區石塘衛生服務中心，廈門 361022；3.福建省廈門大學附屬第一醫院，廈門 361003；4.福建省廈門市海滄醫院心內科，廈門 361026）

2010年，國家衛生行政部門納入了“國家慢性病綜合防控示范區”項目考評范圍。高血壓是全球發病率最高、并發癥最多、病死率較高的嚴重危害人們健康的最常見的慢性疾病，長期控制不良的高血壓對心、腦、腎等靶器官可產生嚴重損害。而慢病管理（CDM）是指組織醫生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量、降低醫藥費用的一種科學管理模式[1]。本文通過藥師參與患者用藥干預，達到一定的效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月-2019年3月廈門市海滄醫院心內科和廈門市海滄區石塘社區衛生服務中心確診的原發性高血壓患者600例，其中男 263例（43.8%），女 337例（56.2%），年齡 35-80歲。納人標準：依據《中國高血壓防治指南》中的診斷標準，臨床確診且近1個月多次測血壓大于140/90mmHg血壓未達標患者，意識清醒、交流無障礙。排出標準：繼發性高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 納入的600例原發性高血壓患者，隨機分為干預組 （300例）和非干預組（300例），非干預組實施患者傳統門診管理辦法，醫生根據患者血壓經驗用藥并行常規健康教育，患者自行管理血壓。干預組實施藥師參與管理，即在傳統門診就診模式的基礎上實施藥師干預，通過藥師幫助醫師選擇適合患者長期服用的藥物，給慢病患者制定個體化的治療方案，為患者進行健康教育、講解藥物的用法用量及注意事項、定期監測血壓、心率等，監測患者的病情變化，時間在6個月以上。

1.2.2 評價指標 ⑴血壓變化：隨訪時間結束后，將兩組血壓值及與干預前基礎血壓值進行比較。⑵血壓達標率：根據中國高血壓防治指南2018，高血壓患者收縮壓＜140mmHg 和（或）舒張壓＜90mmHg（合并糖尿病者收縮壓＜130mmHg和 （或）舒張壓＜80mmHg）的患者所占比例。⑶鍛煉情況：以每周規律運動3次及以上定義為鍛煉。比較隨訪結束后兩組鍛煉人數占比及與干預前基線鍛煉人數所占比例。⑷吸煙情況：比較隨訪結束后兩組吸煙人數占比及與干預前基線吸煙人數所占比例。

1.3 統計方法 采用SPSS23.0統計軟件，定量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 干預組和非干預組在性別、年齡、收縮壓、舒張壓、合并糖尿病、鍛煉情況、吸煙情況等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 干預前后血壓水平比較 與干預前基礎血壓相比，隨訪結束后兩組的收縮壓和舒張壓均明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間比較顯示干預組收縮壓和舒張壓均明顯低于非干預組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 干預組和非干預組一般資料的比較（n=300)

表2 兩組患者干預前后血壓水平比較（±s，mmHg，n=300）

表2 兩組患者干預前后血壓水平比較（±s，mmHg，n=300）

a：P＜0.05，與同組干預前基線比較；b：P＜0.05，與同期非干預組比較

組別 收縮壓干預前基線 干預后舒張壓干預前基線 干預后非干預組干預組158.16±7.89 157.67±8.72 133.96±10.79a 131.07±10.90ab 97.09±8.18 96.74±8.39 80.69±9.57a 78.319±9.13ab

2.3 兩組干預后血壓達標率比較 隨訪結束后，干預組血壓達標率明顯干預非干預組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組干預后血壓達標率[n(%)，n=300]

2.4 干預前后吸煙及鍛煉情況比較 6個月隨訪結束，非干預組1人成功戒煙，干預組有15人成功戒煙，盡管干預組戒煙人數多于非干預組，但兩組間吸煙率差異無統計學意義（P＞0.05）。鍛煉情況卻不同，與干預前比較，兩組干預后鍛煉人數均明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間比較顯示干預組鍛煉人數明顯多于非干預組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

2.5 影響血壓達標的Logistic回歸分析 依據中國高血壓防治指南2018標準，將干預后血壓達標定義為干預有效果，血壓不達標為干預無效果，將干預效果為因變量，將性別、BMI、合并糖尿病、干預后鍛煉、干預后吸煙、干預情況為自變量，進行logistics回歸分析，結果顯示干預后吸煙、干預后鍛煉、合并糖尿病、干預情況是影響干預效果的獨立影響因素，見表5。

表4 兩組干預后吸煙、鍛煉情況比較[n(%)，n=300]

表5 干預效果多因素Logistic回歸分析（n=600）

2.6 藥師對藥物干預情況 非干預組和干預組患者在干預前后所用藥品基本一致。非干預組調整藥物人數為13人，占4.33%；干預組，經過藥師干預，調整藥物人數為45人，占15.00%。藥師在藥物使用方面的干預是多方面的。當患者使用的藥品療效不佳、藥品使用后出現不良反應、藥物間相互作用、出現并發癥等，建議醫師為患者更換藥品。結果見表6。

表6 藥師對藥品干預情況

3 討論

藥師從藥學的角度，應用藥學理論對患者用藥進行干預。例如，⑴患者服用氨氯地平片，因為擴張動脈，不擴張靜脈，出現下肢水腫。該患者合并糖尿病，建議更換為纈沙坦。纈沙坦為國家基本藥物，該藥通過阻斷腎素血管緊張素達到降壓效果，對糖脂代謝無不良影響，不影響高血壓患者的總膽固醇、甘油三酯、血糖和尿酸水平，是高血壓合并糖尿病患者的首選藥物。⑵患者規律服用北京降壓0號，但血壓達標低，收縮壓干預前經常在150-160mmHg，建議改用CCB或ARB類，改藥后血壓控制達標。并建議盡早使用他汀類藥物。正如孫國鋒等報道血脂正常的高血壓患者經阿托伐他汀短期治療前后有明顯獲益，不僅能夠進一步降低血脂，阿托伐他汀還能降低血 HCY水平，升高ABI水平，減少心腦血管疾病發生的風險[2]。⑶患者服用氨氯地平3年，血壓達標后，自行停藥，出現血壓反跳，建議加用短效硝苯地平片1周協同降壓。因為氨氯地平口服后吸收完全但緩慢，6-12h達到峰濃度。半衰期約35h，老年患者可延長，達到穩態血藥濃度的時間需要約7d。⑷患者服用腦心通膠囊后出現胃部不適，建議停用。⑸硝苯地平控釋片是長效制劑，患者用藥不規律，間斷服用，經過藥師干預后規律服用。⑹患者服用辛伐他汀已經3年，血脂不達標，總膽固醇7.64mmol/L，低密度脂蛋白5.26mmol/L，建議醫師改為瑞舒伐他汀鈣。近期很多研究表明在高血壓患者長期治療中，他汀類藥物有降壓，降脂，抗炎，改善動脈血管彈性作用[3]。⑺患者合并血脂異常，服用阿托伐他汀鈣，并使用氯吡格雷后出現肝功能異常，建議改為瑞舒伐他汀鈣。因為阿托伐他汀與氯吡格雷代謝機制類似，兩藥聯用可加重肝臟負擔。瑞舒伐他汀其結構中有一個有極性的甲磺酰胺基基團具有相對較強的親水性，僅10%經肝臟代謝，藥物相互作用少，降脂作用強[3]。⑻患者血壓高、血脂高，對服藥有恐懼心理，不服藥，血壓控制不達標，又不敢告訴醫師。藥師的耐心教育起到關鍵作用。⑼華法林與別嘌醇有相互作用。建議改別嘌醇為非布司他片，與華法林同用，華法林給藥無需進行劑量調整。

在劑量調整方面，主要是利尿劑劑量、胰島素劑量、部分緩釋片劑型因素不宜拆分的藥品劑量。在劑型更換方面，例如：⑴患者合并糖尿病，服用藥品種數多，建議改為復合制劑，提高患者依從性。⑵吲達帕胺片建議改為吲達帕胺緩釋片，平穩降壓。吲達帕胺存在鈣拮抗與利尿作用，主要通過阻滯鈣離子內流方式，降低外周血阻力，進而松弛血管平滑肌，降低血壓、減輕心臟負擔[4]。⑶硝苯地平控釋片是長效制劑，患者用藥不規律，間斷服用，經過藥師干預后規律服用。⑷合并2型糖尿病的患者由于血糖控制不佳可引起血壓波動，約50%的原發性高血壓患者存在不同程度的胰島素抵抗[5]，于是，藥師協助醫師及患者強化血糖管理積極控制血糖達標。⑸美托洛爾緩釋片是多單元小微丸劑型，口服后以零級速率釋放藥物大20h，比普通片血藥濃度穩定，峰谷波動小，每天1片，依從性高，還可以任意掰開分劑量。但美托洛爾脂溶性高，宜空腹服用，若與食物同服可增加吸收，可能引起不良反應。

在謹防用藥差錯及有關注意事項方面，如厄貝沙坦片、二甲雙胍片規格改變，需謹防用藥差錯。患者使用比索洛爾時應注意監測清晨起來時心率，以不低于55次/min為宜[5]。服用阿司匹林的患者，應注意當血藥≥150/90mmHg時，可以暫時停用。還有2位老年患者，合并多種疾病，不同科室開具的西藥成藥、內服外用藥品十幾種。依據患者病情，重整藥品，建議醫師修改。

高血壓是最重要的心腦血管病獨立的危險因素，可導致腦卒中、冠心病、心功能衰竭、腎功能衰竭，被稱之為新時期的流行病和重大公共問題。目前我國高血壓的防控形勢不容樂觀，流行病學調查研究顯示我國高血壓患者的知曉率、治療率、控制率均比較低。高血壓患者血壓控制率提高，即血壓達標率提高，是高血壓防控有效與否的主要評價指標。我國高血壓納入慢病管理后，通過多維度干預，高血壓防控形勢明顯好轉。

本研究探討了高血壓慢病管理中藥師干預效果，結果顯示，在傳統高血壓慢病管理模式基礎上，積極發揮藥師的專業作用，由藥師參與防控的干預組，與非干預組相比，無論是收縮壓還是舒張壓均有明顯下降，血壓達標率顯著提高。

高血壓又被稱之為生活模式病，與吸煙、飲酒、肥胖運動等有著重要的關系[6，7，8]。 一般認為，藥師通過對患者進行宣教、開展藥學信息與咨詢服務（包括藥物使用目的、藥物治療方案，進行調整的原因、注意事項等，現場指導用藥，包括藥量、用藥時間、用藥方式等），從而提高患者服藥的依從性而發揮干預效果。本研究顯示，與非干預組比較，藥師參與防控的干預組，戒煙人數增加，運動人數比例增加，也就是說，藥師干預不但能提高高血壓患者用藥的依從性，而且能通過生活方式的積極改變達到高血壓有效防控的作用。

藥師干預對高血壓有效防控作用機制應該是多方面的。本研究顯示，藥師干預與否是高血壓達標率的獨立影響因素。除了通過提高服藥依從性、生活方式改變外，藥師是否能對高血壓患者提供心理安慰、是否減少了患者服用藥物后的副作用等其他機制發揮干預作用，目前未見相關報道，也是今后研究的方向。

高血壓患病率隨年齡的增長而升高，年齡越大患高血壓的危險就越高[9]。慢病患者終身需要連續性的藥療服務[10，11]。本研究顯示藥師的藥學服務對患者的慢性病管理是起到明顯成效，值得推廣。