山坡征髂筋膜阻滯復合骶叢阻滯用于老年人工股骨頭置換術的麻醉效果＊

傅志海，曲軼濤，江巍，徐文娟，陳再治，蘇東玲

（廈門市第三醫院麻醉科，廈門 361100）

近年來，我國人口老年化使髖部骨折成為創傷骨科的常見疾病。2017年版中國麻醉學指南指出髖部骨折首選的麻醉方法是椎管內麻醉，神經阻滯比較適用在術后鎮痛方面[1]。以往研究也證實髂筋膜阻滯在髖部骨折術后鎮痛具有明顯的優勢[2-4]。但單純的神經阻滯用來滿足髖部骨折手術的麻醉相關報道較少，本研究旨在了解超聲引導下山坡征髂筋膜阻滯復合骶叢阻滯用于老年患者人工股骨頭置換術的麻醉效果，從而為存在椎管內麻醉禁忌或穿刺困難等情況下，單純實施神經阻滯用于臨床麻醉提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集廈門市第三醫院2019年1月-12月60例擇期擬行人工股骨頭置換術患者，ASAⅡ-Ⅲ級，年齡60-75歲。本臨床研究經本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。本臨床研究的剔除標準如下：⑴局部麻醉藥過敏及穿刺部位感染者；⑵下肢神經功能異常者；⑶重度高血壓及控制不良者；⑷糖尿病病史5年及以上者；⑸凝血功能異常者。所有患者按隨機數字表法分為兩組：腰麻組(S組)和超聲引導神經阻滯組(U組)。

1.2 麻醉前準備 兩組患者術前禁食6h、禁飲4h，加壓面罩吸氧（3L/min），乳酸林格氏液300ml/h靜脈滴注，使用歐美達Advance麻醉系統監測無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈氧飽和度（SpO2），局部麻醉藥為鹽酸羅哌卡因 （瑞典AstraZeneca AB公司，批號：NBBF）。兩組患者均在麻醉操作前舒芬太尼0.1μg/㎏iv，以減少擺放體位及麻醉操作疼痛。

1.3 操作方法 S組患者取患側臥位，標定L3-4，行腰麻(局部麻醉藥劑量：0.5%鹽酸羅哌卡因1.5ml)。U組患者取平臥位，美國通用電氣公司的超聲儀(美國GE公司，型號：LOGIQe)定位，線陣探頭（頻率6-13 MHz），先在探頭涂上耦合劑，再無菌薄膜包裹，探頭放在腹股溝韌帶的上方，探頭的方向接近垂直于腹股溝韌帶，掃描并固定髂前上棘、旋髂深動脈及髂筋膜的超聲圖像，使用貝朗外周神經叢刺激針（德國貝朗醫療器械公司，批號：18H06H8B01）在接近旋髂深動脈的位置突破髂筋膜注射0.4%鹽酸羅哌卡因35 ml，見圖1。山坡征髂筋膜阻滯完成后再改健側臥位，切換到凸陣探頭（頻率3-5 MHz）定位，超聲探頭放在髂后上棘和股骨大轉子的連線內1/2，掃描到髂骨的連續高回聲圖像，探頭向內下滑動，當連續的髂骨高回聲圖像中斷而骶骨出現時，即為骶骨與髂骨之間的骶叢神經圖像。穿刺針位置見圖2，注入0.4%鹽酸羅哌卡因15ml。兩組患者采用棉簽測試手術區域感覺缺失后，使用右美托咪定術中鎮靜。需要剔除出研究的情況如下：穿刺困難或切皮時疼痛需要改變麻醉方式。所有患者手術結束后在麻醉恢復室使用靜脈電子自控鎮痛。 舒芬太尼濃度：1μg/ml，背景輸注：2ml/h，單次按壓的劑量2ml（鎖定時間10min），囑患者及家屬在視覺模擬評分＞4時進行按壓。

圖1 髂筋膜，旋髂深動脈，髂前上棘，虛箭頭：穿刺針

圖2 髂骨，骶骨，虛箭頭：穿刺針

1.4 觀察指標及數據收集 ⑴記錄兩組患者術中右美托咪定的總使用量。⑵監測兩組患者麻醉前后血壓波動，血壓低于基礎值的20%，靜脈注射間羥胺0.05-0.1mg，記錄使用間羥胺的病例數。⑶記錄VAS分數及患者自控鎮痛（PCIA）次數：術后6、12、18、24h時間點上，由患者使用視覺模擬評分（VAS）對疼痛進行評估，記錄各時間點的VAS分數，根據PCIA次數統計舒芬太尼總使用量。⑷記錄術后鎮痛滿意度：評價及記錄術后鎮痛滿意度（滿意、一般、不滿意）。⑸記錄兩組患者發生惡心、嘔吐、尿潴留的病例數。所有穿刺均都由一名主治麻醉醫師完成，另一沒參與穿刺過程的麻醉醫師觀察和記錄數據。

1.5 統計學方法 應用社會科學統計軟件（SPSS 13.0）進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差 (±s)表示，患者性別、年齡、體重、身高及右美托咪定用量應用單因素方差分析進行組間比較，VAS評分采用組間單因素方差分析，偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M(Q)]表示，率的比較采用 χ2檢驗或 Fisher’s確切概率法檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者均在各自的麻醉方法下完成手術兩組患者的性別、年齡、體重、身高及右美托咪定用量無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者性別、年齡、體重、身高及右美托咪定用量的比較（n=30）

2.2 S組6例（20%）患者使用間羥胺 U組1例（3.3%）患者使用間羥胺，U組使用間羥胺例數少于S組（P＜0.05）。

2.3 術后6、12、18、24h的VAS分數及舒芬太尼用量 U組術后各時間點的VAS分數及舒芬太尼總使用量小于 S 組（P＜0.05），見表 2、3。

表2 兩組患者術后不同時間點的VAS評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術后不同時間點的VAS評分的比較（分，±s）

與S組相比較aP＜0.05

2.5±0.2 1.7±0.5時間 6h 12h 18h 24h S組U組4.6±0.6 0±0a 4.3±0.7 0±0a 3.4±0.4 1.5±0.4a

表3 兩組患者術后不同時間段舒芬太尼用量的比較[μg，M(Q)]

2.4 兩組患者術后鎮痛滿意度 U組術后鎮痛滿意度高于 S 組（P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組患者發生惡心、嘔吐、尿潴留的病例數 U組患者發生惡心、嘔吐、尿潴留的病例數低于S組（P＜0.05），見表 5。

表4 兩組患者術后鎮痛滿意度的比較（例）

表5 兩組患者發生惡心、嘔吐、尿潴留的病例數比較（例）

3 討論

麻醉及骨科指南均指出，在沒有手術禁忌的前提下，老年患者髖部骨折通常需要48h內完成手術治療，可減少褥瘡、肺部感染等并發癥，從而改善生活質量[1，5]。老年患者髖部骨折通常選擇椎管內麻醉方法，但是部分患者存在韌帶鈣化等穿刺困難因素，以及術前、術后使用抗凝藥物等椎管內麻醉禁忌可能限制其臨床應用[6]。超聲引導技術在臨床麻醉領域的應用日趨成熟，超聲引導下聯合神經阻滯成為此類患者除了椎管內麻醉和全麻之外的第三種麻醉選擇[7]。本研究中超聲引導山坡征髂筋膜阻滯是以髂前上棘為山坡標志，同時結合髂筋膜和旋髂深動脈等超聲標示[8，9]，這是超聲引導山坡征髂筋膜阻滯操作的應用基礎。骶叢神經阻滯則是以髂骨和骶骨為超聲標示。因考慮到臨床研究的可行性和對比研究的一致性，故本研究僅以老年患者人工股骨頭置換手術作為研究對象。

本研究兩組所有患者均在各自的麻醉方法下完成手術，這說明超聲引導下山坡征髂筋膜阻滯和骶叢阻滯用于人工股骨頭置換術是安全、可行的。人工股骨頭置換手術切口位于大腿外側及臀部，主要涉及股外側皮神經、股神經、坐骨神經和臀上、臀下神經，山坡征髂筋膜和骶叢聯合阻滯可以完成上述神經的阻滯。山坡征髂筋膜阻滯使用0.4%鹽酸羅哌卡因35ml主要依據張文清等[10]研究結果，其測定0.3%羅哌卡因的半數有效容量為25.37 ml。Vermeylen等[11]研究采用CT掃描證實40ml局麻藥能夠完成對髂筋膜間隙三合一神經阻滯，故本研究采用0.4%鹽酸羅哌卡因35ml能夠滿足髂筋膜間隙神經阻滯的需求。考慮到鹽酸羅哌卡因的使用總量，骶叢阻滯使用0.4%鹽酸羅哌卡因15ml。

本研究發現U組患者術后6、12、18、24h各時間點的VAS評分和舒芬太尼用量小于S組，可能的原因是山坡征髂筋膜阻滯能夠完善對股外側皮神經的阻滯相關。人工股骨頭置換術后鎮痛可能主要依據對股神經和股外側皮神經的阻滯，已有部分研究[12-15]認為山坡征髂筋膜阻滯對股外側皮神經的阻滯優于傳統的髂筋膜阻滯，兩者對股神經阻滯效果相當。有研究認為山坡征髂筋膜阻滯可能阻滯部分腰神經叢，減小股四頭肌的肌力[16，17]。與神經阻滯相比，腰麻起效很快，但維持時間較短，容易引發劇烈的術后疼痛，需要大劑量的舒芬太尼用于鎮痛，而大量的阿片類鎮痛藥容易出現惡心嘔吐，致使S組的鎮痛滿意度降低。U組患者使用間羥胺次數少于S組，這說明腰麻對患者交感神經節前纖維的阻滯，導致明顯的血流動力學變化，尤其老年患者對腰麻敏感，更加不易控制其阻滯的平面。而神經阻滯則不存在上述情況，故對血流動力學影響小。

綜上所述，山坡征髂筋膜阻滯復合骶叢阻滯能夠為老年患者人工股骨頭置換術提供較好的其它麻醉選擇，血流動力學影響小，術后鎮痛效果佳，促進術后快速康復，是一種值得推薦的臨床麻醉方式。