信息化管理對提升病案管理水平的影響

楊惠萍

廣東省信宜市人民醫(yī)院，廣東信宜 525300

在醫(yī)療檔案中，病案占有重要地位，由于其具有龐大的數(shù)量、豐富的內(nèi)容、重要的作用，因此受到了醫(yī)院的充分重視。病案管理一方面包括回收、裝訂、歸檔病案資料等，另一方面還包括利用醫(yī)療衛(wèi)生信息，即深加工病案記錄內(nèi)容，將信息提煉出來，將信息服務(wù)提供給使用者[1]。本研究探討了信息化管理對提升病案管理水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016 年8 月～2018 年8 月我院患者病案156 709 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者病案均具有完整的病例資料。隨機(jī)分為兩組：一組常規(guī)化管理組（78 354 例），一組信息化管理組（78 355 例）。信息化管理組患者中男39 177 例，女39 177 例，年齡1 ～86 歲，平均（43.5±7.6）歲。常規(guī)化管理組患者中男39 178 例，女39 177 例，年齡2 ～86 歲，平均（44.1±7.8）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)化管理組 常規(guī)化管理組患者病案采用常規(guī)化管理，采用裝訂病案工具有訂書機(jī)（厚薄都可以），電動訂書機(jī)(針對兒科等薄病歷，厚的裝訂不了)，病案排序按每月上架，每月標(biāo)注不同顏色，利于區(qū)分。熟悉了解并學(xué)習(xí)：（1）病案管理專業(yè)知識；（2）醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識；（3）計(jì)算機(jī)專業(yè)技能；（4）法律常識。要不斷掌握專業(yè)知識和信息時(shí)代的各項(xiàng)新技能，以適應(yīng)新時(shí)代的要求。

1.2.2 信息化管理組 信息化管理組患者病案采用信息化管理，將分界設(shè)定為病案首頁信息采集與編輯、病案示蹤、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控、病案索引與查詢、病案調(diào)取等各個(gè)工作環(huán)節(jié)信息化應(yīng)用時(shí)間，采用Excel 統(tǒng)計(jì)軟件求和統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料，對病案首頁、查詢、基于條形碼的病案示蹤、數(shù)字化歸檔與調(diào)取信息化等各工作環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)情況進(jìn)行分析。軟件條件是關(guān)于人的資質(zhì)，醫(yī)院評審中，病案室的人員最重要的是需要有編碼員的證書的，這個(gè)需要參加中國醫(yī)院管理協(xié)會病案管理分會舉辦的疾病分類編碼和手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)班并且通過考試獲得的，通過比較難，需要多年的從事編碼工作的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識，還有疾病分類編碼和手術(shù)操作分類編碼知識的儲備，這個(gè)需要長期正規(guī)的學(xué)歷教育還有后來的繼續(xù)學(xué)習(xí)，并且因?yàn)獒t(yī)學(xué)本身是不斷發(fā)展進(jìn)步的科學(xué)，所以，還需要不斷的更新知識，這就需要有獲取相關(guān)學(xué)科動態(tài)的文獻(xiàn)檢索的能力和信息分析的能力。在工作中，會遇到很多的關(guān)于病案信息統(tǒng)計(jì)的知識，這就需要有計(jì)算機(jī)知識，如數(shù)據(jù)庫操作技能，可以準(zhǔn)確查找出數(shù)據(jù)的能力，如計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識，可以進(jìn)行簡單的文件格式轉(zhuǎn)換的能力。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析中，需要應(yīng)用到統(tǒng)計(jì)學(xué)知識，分析數(shù)據(jù)的規(guī)律，給予相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析，了解過去歷史數(shù)據(jù)的發(fā)展規(guī)律，以便進(jìn)行未來臨床相關(guān)信息的預(yù)測。在工作中，需要學(xué)習(xí)病案管理的法律知識和相關(guān)規(guī)定，同時(shí)遵守相關(guān)法律規(guī)定的能力也很重要。作為病案室的一員，日常工作中更多的是動手能力，發(fā)現(xiàn)有疑問的地方就要去尋找答案，尋找解決辦法，這就需要解決問題的能力和探索能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病案首頁信息化應(yīng)用效果比較

信息化管理組患者單冊病案首頁信息采集時(shí)間、全年病案首頁信息采集時(shí)間均顯著短于常規(guī)化管理組（P ＜0.05），病案首頁信息填寫完整率、病案首頁信息填寫準(zhǔn)確率為98.7%（77 336/78 355）、95.5%（74 829/78 355）均顯著高于常規(guī)化管理組87.3%（68 403/78 354）、81.1%（63 545/78 354） ，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者病案查詢信息化應(yīng)用效果比較

信息化管理組患者單冊病案建立索引時(shí)間、全年病案建立索引時(shí)間、單冊病案查詢時(shí)間、全年病案查詢時(shí)間均顯著短于常規(guī)化管理組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者病案基于條形碼的病案示蹤信息化應(yīng)用效果比較

信息化管理組患者全年出入庫病案時(shí)間顯著短于常規(guī)化管理組（P ＜0.05），借出病案按時(shí)入庫率98.6%（77 258/78 355）顯著高于常規(guī)化管理組90.2%（70 675/78 354）（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者病案首頁信息化應(yīng)用效果比較

表2 兩組患者病案查詢信息化應(yīng)用效果比較

表2 兩組患者病案查詢信息化應(yīng)用效果比較

組別 單冊病案（建s立）索引時(shí)間 全年病案（建h立）索引時(shí)間 單次?。ò竤查）詢時(shí)間 全年?。ò竓查）詢時(shí)間信息化管理組（n=78 355） 5.3±1.5 15.3±2.6 20.3±3.4 19.1±3.5常規(guī)化管理組（n=78 354） 240.3±40.3 462.0±70.6 120.5±20.3 64.6±10.5 t 4.303 3.182 2.776 2.571 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者病案基于條形碼的病案示蹤信息化應(yīng)用效果比較

表4 兩組患者病案數(shù)字化歸檔與調(diào)取信息化應(yīng)用效果比較，份）

表4 兩組患者病案數(shù)字化歸檔與調(diào)取信息化應(yīng)用效果比較，份）

組別 全年病復(fù)案印數(shù)/打印 醫(yī)師借紙閱質(zhì)數(shù)病案信息化管理組（n=78 355） 2935.4±500.1 1642.5±200.3常規(guī)化管理組（n=78 354） 1896.2±300.4 2541.3±400.5 t 3.306 3.300 P ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者病案數(shù)字化歸檔與調(diào)取信息化應(yīng)用效果比較

信息化管理組患者全年復(fù)印/打印病案數(shù)顯著多于常規(guī)化管理組（P ＜0.05），醫(yī)師紙質(zhì)病案借閱數(shù)顯著少于常規(guī)化管理組（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

傳統(tǒng)的病案管理由于具有落后的手段、陳舊的方法等，因此已經(jīng)無法和新形勢下各方對病案的需求相適應(yīng)[2]。近年來，各醫(yī)院不斷探索時(shí)間，對病案管理的信息化建設(shè)進(jìn)行了積極推進(jìn)，將多個(gè)病案管理信息模塊建立了起來，對各項(xiàng)功能進(jìn)行逐漸完善，使院內(nèi)信息的互聯(lián)共享得以實(shí)現(xiàn)[3-9]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10-15]，病案管理信息化應(yīng)用能夠在極大程度上促進(jìn)功效效率及工作質(zhì)量的提升。本研究結(jié)果表明，信息化管理組患者單冊病案首頁信息采集時(shí)間、全年病案首頁信息采集時(shí)間均顯著短于常規(guī)化管理組，病案首頁信息填寫完整率、病案首頁信息填寫準(zhǔn)確率均顯著高于常規(guī)化管理組，單冊病案建立索引時(shí)間、全年病案建立索引時(shí)間、單冊病案查詢時(shí)間、全年病案查詢時(shí)間均顯著短于常規(guī)化管理組，全年出入庫病案時(shí)間顯著短于常規(guī)化管理組，借出病案按時(shí)入庫率顯著高于常規(guī)化管理組，全年復(fù)印/打印病案數(shù)顯著多于常規(guī)化管理組，醫(yī)師紙質(zhì)病案借閱數(shù)顯著少于常規(guī)化管理組，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。

總之，信息化管理較常規(guī)化管理更能夠有效提升病案管理水平，值得推廣應(yīng)用。