內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管（縱膈）瘺的臨床應(yīng)用價(jià)值

曾德輝 曾安祥 王勝炳

廣東省梅州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東梅州 514031

食管癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中最常見的疾病之一，出現(xiàn)吞咽梗阻癥狀來(lái)醫(yī)院檢查時(shí)往往處于腫瘤中晚期，即使能夠外科手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高[1]。由于腫瘤外生性及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，導(dǎo)致食管腔日漸狹窄，吞咽梗阻癥狀日益明顯，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)食管縱膈瘺、食管氣管瘺等并發(fā)癥，病情進(jìn)展迅速，最終威脅患者的生命[2]。為了更好的解決患者進(jìn)食問(wèn)題，使用內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療，主要針對(duì)的是不愿手術(shù)或者是不能手術(shù)切除治療的患者，該治療方式較為微創(chuàng)、安全、有效，在治療過(guò)程中可以改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月～2019 年1 月本院收治的84 例食管癌性狹窄合并食管氣管（縱膈）瘺的患者為研究對(duì)象。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組和對(duì)照組。觀察組：覆膜食管支架組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診，且TNM 分期顯示患者為Ⅱ～Ⅳ期[4]；（2）無(wú)外科手術(shù)切除指征或者患者及家屬拒絕手術(shù)、放化療；（3）患者無(wú)內(nèi)鏡治療禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肺部或者縱膈重癥感染，或者膿胸的患者；（2）患嚴(yán)重心肺功能障礙的患者；（3）合并嚴(yán)重凝血功能障礙的患者。對(duì)照組：鼻空腸管組，納入標(biāo)準(zhǔn)：同觀察組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患嚴(yán)重心肺功能障礙的患者；（2）合并嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；（3）鼻咽部疾病合并感染的患者。對(duì)照組男38 例，女6 例；年齡45 ～80 歲，平均（67.2±2.3）歲；病變位置：胸上段1 例，胸中段20 例，胸中下段23 例；病變長(zhǎng)度4 ～14cm，平均（8.5±1.4）cm；全組病例中有16 例合并縱膈瘺。觀察組男31 例，女9 例；年齡49 ～85 歲，平均（71.2±2.3）歲；病變位置：胸上段3 例，胸中段22 例，胸中下段15 例；病變長(zhǎng)度5 ～12cm，平均（8.3±1.3）cm；全組病例中有12 例合并縱膈瘺。兩組一般資料資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 治療中所選用的食管支架主要由美國(guó)Boston Scientific 公司提供，支架規(guī)格：長(zhǎng)度10 ～14cm，直徑18mm；復(fù)爾凱鼻空腸管；導(dǎo)絲為Boston Scientific 公司斑馬導(dǎo)絲（0.035in）；沙氏探條；日本奧林巴斯260 超細(xì)電子胃鏡。

1.2.2 手術(shù)方法 治療前所有患者均接受胃鏡、胸腹部CT、鋇餐檢查，結(jié)合檢查結(jié)果，根據(jù)食管腫瘤狹窄的長(zhǎng)度選擇合適規(guī)格的食管支架，選取支架規(guī)格要求為支架可覆蓋病變上下15mm 的部位，若超長(zhǎng)病變的患者，可以采用2 個(gè)支架。術(shù)前10min 給予患者口服達(dá)克羅寧凝膠（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20041523）行咽部局麻[3]。

觀察組患者取左側(cè)臥位，超細(xì)胃鏡檢查患者食管的狹窄情況以及測(cè)量病變的長(zhǎng)度，盡可能的使胃鏡能夠通過(guò)狹窄段到達(dá)胃部，放置導(dǎo)絲至十二指腸降段以下，退出胃鏡，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入食管支架在目標(biāo)部位，判斷支架位于狹窄段及瘺口位置后，在胃鏡直視下釋放支架，同時(shí)退出支架釋放器、導(dǎo)絲[4]。對(duì)于食管重度狹窄超細(xì)胃鏡無(wú)法順利通過(guò)的患者，可以內(nèi)鏡下先用導(dǎo)絲于狹窄段探路，預(yù)判導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段并進(jìn)到胃腔后，退出胃鏡，沙氏擴(kuò)張?zhí)綏l沿導(dǎo)絲插入，探條由小到大的進(jìn)行擴(kuò)張，超細(xì)胃鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下再次進(jìn)鏡，通過(guò)食管狹窄段并進(jìn)入至十二指腸，留置導(dǎo)絲，于直視的狀態(tài)下，沿著導(dǎo)絲將支架置入狹窄段并釋放支架。在支架釋放后，可再次進(jìn)鏡，觀察食管支架的張開情況，若放置位置不佳可以內(nèi)鏡頭端安裝透明帽，予異物鉗鉗住支架上緣的繩子做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整[5]。

對(duì)照組患者取左側(cè)臥位，超細(xì)胃鏡經(jīng)一側(cè)鼻孔循腔進(jìn)鏡至十二指腸降段，退鏡，沿導(dǎo)絲置入復(fù)爾凱鼻腸管，置入深度約80 ～90cm 即可，拔出導(dǎo)絲[6]。

兩組患者術(shù)后以抗生素預(yù)防感染、抑酸、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，觀察組術(shù)后復(fù)查食管造影如果未見造影劑外溢，說(shuō)明支架封堵瘺口成功，可以給予患者提供流質(zhì)飲食，術(shù)后24h 后則可為患者提供半流質(zhì)食物[7]。對(duì)照組術(shù)后可行腹平片檢查了解鼻腸管頭端位置，確認(rèn)在十二指腸后可注射器行鼻空腸管灌注流質(zhì)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組臨床效果。包含的內(nèi)容有：吞咽梗阻癥狀明顯減輕、瘺口有效封堵[9]；（2）比較兩組進(jìn)食情況。根據(jù)StooLer 分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)食、連唾液不能咽下；Ⅲ級(jí)：能進(jìn)流質(zhì)；Ⅱ級(jí)：能進(jìn)半流食；Ⅰ級(jí)：能進(jìn)軟食；0 級(jí)：可以進(jìn)各種食物[10]；（3）比較兩組并發(fā)癥。包含的內(nèi)容有：胸痛、支架移位或脫管、支架再狹窄或堵管、食管穿孔[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組進(jìn)食情況比較

觀察組進(jìn)食情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床效果比較分）

表2 兩組臨床效果比較分）

組別 n 吞咽梗阻癥狀明顯減輕 瘺口有效封堵對(duì)照組 44 16.5±2.2 11.5±1.6觀察組 40 38.3±2.5 39.2±2.3 t 12.951 13.719 P ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

食管癌占惡性腫瘤死亡率第四位，在食管癌治療中手術(shù)切除以及放化療是目前主要的治療手段，手術(shù)治療可以延長(zhǎng)患者的生存期，但是在較晚期食管癌中手術(shù)治療創(chuàng)傷大，病情復(fù)發(fā)率高，最終的治療效果并不理想[12]。隨著醫(yī)療水平的提高，覆膜食管支架為晚期食管癌改善生活質(zhì)量提供機(jī)會(huì)，主要原理在于可以使用支架擴(kuò)寬食管狹窄段，患者能經(jīng)口正常飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，可以更好的延長(zhǎng)患者的生命[13]。

治療食管癌性狹窄及食管氣管（縱膈）瘺中，在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，使用覆膜食管支架常可以有效的封閉食管瘺口、通暢進(jìn)食通道，改善患者嗆咳、進(jìn)食梗阻等問(wèn)題。本次研究中使用內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療后觀察組進(jìn)食情況優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05），患者可以經(jīng)口進(jìn)食后，身體機(jī)能才能更快的恢復(fù)，延長(zhǎng)患者的生命期。瘺口被堵塞后，肺部及縱隔感染等并發(fā)癥就會(huì)逐漸改善，本研究結(jié)果觀察組并發(fā)癥少于對(duì)照組（P ＜0.05），就可以證明覆膜食管支架治療可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，總而提高治療的效果。

覆膜食管支架對(duì)食管癌性狹窄、食管瘺都具有很好的治療作用，可以改善吞咽梗阻癥狀、恢復(fù)正常的經(jīng)口進(jìn)食，而且支架將肺部、縱隔的感染源阻斷以及瘺口封閉后，更好的改善患者的進(jìn)食途徑[14-15]。研究中使用覆膜食管支架促使吞咽梗阻癥狀明顯減輕、瘺口有效封堵，證明了觀察組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05），這同樣也證明了食管支架置入的臨床使用價(jià)值，更好的改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、盡快的恢復(fù)身體機(jī)能、提高生活質(zhì)量等。

綜上所述，內(nèi)鏡下放置覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管(縱膈)瘺臨床療效好，生存質(zhì)量改善較明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。