超聲引導下應用不同濃度羅哌卡因對老年上肢手術患者行臂叢神經阻滯效果對比

肖俊偉 翟宇佳 王 潔

深圳市羅湖區人民醫院麻醉科，廣東深圳 518000

上肢手術最常用的麻醉方法是肌間溝臂叢神經阻滯，是一種混合神經麻醉，麻醉效果直接關系到患者術后肢體功能的恢復[1]。傳統的臂叢神經阻滯是采用盲探穿刺的方法，操作的成功率不高，且增加了損傷周圍其他組織的風險。隨著手持超聲設備的研發，通過高頻超聲輔助顯像引導下穿刺已得到了越來越廣泛的應用，雖然穿刺的成功率提高了，但對于老年上肢手術患者行臂叢神經阻滯應用多大劑量的羅哌卡因仍沒有明確的共識[2]。為此本研究結合我院臂叢神經阻滯開展情況，探討了超聲引導下應用不同濃度羅哌卡因對老年上肢手術患者行臂叢神經阻滯效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017 年3 月～2019 年6 月我院骨科收治的行上肢手術治療的老年患者。納入標準：（1）年齡60 ～80 歲；（2）手術麻醉方式行臂叢神經阻滯。排除標準：（1）相關檢查資料不全的病例；（2）對羅哌卡因過敏的患者；（3）有其它嚴重原發性疾病的患者。最終納入117 例患者，根據隨機數字表法分為低濃度組、中濃度組和高濃度組三組，低濃度組患者39 例，平均年齡（68.1±8.2）歲，男21 例，女18 例，其中尺骨鷹嘴骨折11 例、尺骨干骨折11 例、尺骨遠端骨折10 例、指骨骨折7 例；中濃度組患者39 例，平均年齡（67.3±8.9）歲，男20 例，女19 例，其中尺骨鷹嘴骨折12 例、尺骨干骨折10 例、尺骨遠端骨折11 例、指骨骨折6 例；高濃度組患者39 例，平均年齡（69.2±9.3）歲，男23 例，女16 例，其中尺骨鷹嘴骨折9 例、尺骨干骨折14例、尺骨遠端骨折10 例、指骨骨折6 例；三組患者的年齡、性別和骨折類型比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。本研究符合臨床試驗倫理準則，并獲得醫院倫理委員會的許可。在入組治療前，已取得患者及其家屬的知情同意。

1.2 方法

三組患者在麻醉前常規禁食禁飲8h，開放外周靜脈管路，給予面罩吸氧和全程心電監護。應用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉，超聲探頭選擇線陣探頭，頻率設置為5 ～12MHz。患者體位取仰臥位，頭部稍偏向對側約30°。先進行穿刺點定位，以鎖骨中點為定位點，超聲探查臨近大血管的位置，明確肌肉、血管和臂叢神經的毗鄰關系。之后在探頭外側1.5cm 處取穿刺點，消毒后，先用1%的利多卡因作局部麻醉，之后在超聲引導下進針直至臂叢神經區域。對全部臂叢神經的主干和分支進行阻滯，低濃度組給予0.25%的羅哌卡因（華仁藥業公司，H20100126，10mL/支）麻醉，中濃度組給予0.375%的羅哌卡因麻醉，高濃度組給予0.5%的羅哌卡因麻醉。

1.3 觀察指標

（1）三組臂叢神經完全阻滯率：包括尺神經、橈神經、正中神經和肌皮神經。（2）三組患者的麻醉效果：包括麻醉起效時間、鎮痛持續時間、術后蘇醒時間、運動阻滯恢復時間。（3）三組患者的并發癥發生情況：包括局部麻藥中毒、呼吸困難、血壓異常等并發癥。

1.4 統計學處理

應用SPSS25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臂叢神經完全阻滯率

高濃度組尺神經、橈神經、正中神經和肌皮神經的完全阻滯率顯著高于低濃度組和中濃度組，中濃度組的完全阻滯率又顯著高于低濃度組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 三組患者的麻醉效果比較

高濃度組的麻醉起效時間顯著短于中濃度組和低濃度組，而鎮痛持續時間、術后蘇醒時間和運動阻滯恢復時間均顯著長于中濃度組和低濃度組，兩兩比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 三組患者并發癥發生情況比較

三組患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表1 三組臂叢神經完全阻滯率[n（%）]

表2 三組患者的麻醉效果比較

表2 三組患者的麻醉效果比較

注：與低濃度組比較，aP ＜0.05；與中濃度組比較，bP ＜0.05

組別 麻醉起效時間（min） 鎮痛持續時間（h） 術后蘇醒時間（h） 運動阻滯恢復時間（h）低濃度組（n=39） 0.80±0.15 6.10±1.20 5.02±1.11 7.13±2.08中濃度組（n=39） 0.71±0.20a 7.66±1.02a 6.98±2.08a 8.72±2.29a高濃度組（n=39） 0.43±0.18ab 8.90±1.06a 8.79±1.42ab 9.12±2.73ab F 45.904 63.913 54.886 7.627 P 0.000 0.000 0.000 0.001

表3 三組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉是上肢手術最常用的麻醉方法，主要是在肌間溝內注射麻藥進行臂叢神經的阻滯[3]。隨著超聲技術的發展，超聲引導下的臂叢神經阻滯已成為主流操作方法，大大提高了穿刺的準確率，降低了損傷周圍組織的風險，也減少了麻醉藥物的使用劑量[4]。臂叢神經阻滯常用羅哌卡因，該藥具有較好的感覺、運動分離作用，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經的興奮與傳導，從而延長神經阻滯的時長，降低心臟毒性，尤其適合應用于老年患者的群體[5-8]。但目前對于老年臂叢神經阻滯患者應用多大劑量的羅哌卡因還未有相關共識，本研究比較了不同濃度羅哌卡因的臂叢神經阻滯效果。

本研究發現，高濃度組患者的麻醉起效時間顯著縮短，臂叢神經的完全阻滯率最高，麻醉維持時間也最長。這說明隨著濃度的提高，麻醉效能逐漸增強，麻醉效果也越好。0.25%的羅哌卡因對感覺神經的阻滯效果顯著，但對運動神經的阻滯尚不理想，提高羅哌卡因的濃度可以實現感覺和運動神經的雙重阻滯，但術后麻醉蘇醒時間和運動恢復時間也相應延長。本研究顯示，高濃度組的蘇醒時間和運動恢復時間最長，這也會增加麻醉意外的風險，因為隨著羅哌卡因濃度的增高，麻醉效果逐漸增強，鎮痛維持時間延長，患者也就越不易蘇醒[9-11]。這提示麻醉醫生需要根據患者的自身條件選擇合適的麻藥濃度，既保證良好的麻醉效果[12-14]，又能保證麻醉和手術安全。在本研究中，并發癥監測結果顯示，三組患者的并發癥發生率無顯著性差異，高濃度組也并未觀察到并發癥的增加，因此應用羅哌卡因實施老年患者的臂叢神經阻滯具有較好的安全性，不會給患者的呼吸、循環帶來顯著不良影響，值得臨床推廣應用[15-16]。

綜上，羅哌卡因應用于老年患者臂叢神經阻滯具有較好的安全性，隨著濃度的升高，麻醉起效時間縮短，鎮痛維持時間、術后蘇醒時間及運動阻滯恢復時間延長，應根據患者具體情況選擇合適的用藥濃度。